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1、
第二十八節(jié) 腎上腺皮質(zhì)激素類藥
?
分類：
1）鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）
球狀帶分泌
主要有醛固酮（aldosterone）和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone，desoxycorticosterone）等。
2）糖皮質(zhì)激素（gluecocorticoids, GCS）
束狀帶合成和分泌
主要有氫化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone）等，
分泌和生成受促皮質(zhì)素（ACTH）調(diào)節(jié)。
性激素
網(wǎng)狀帶所分泌
臨床常用的皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素
2、一、糖皮質(zhì)激素類藥物
【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】
1.血漿蛋白結(jié)合率高：如氫化可的松結(jié)合率為90%。80%與CBG結(jié)合（皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白）；10%與白蛋白結(jié)合。
影響因素：肝病時(shí)CBG合成減少；腎病時(shí)排出增多。
2.主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄：
可的松和潑尼松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全的病人只宜應(yīng)用氫化可的松或潑尼松龍。
3.生理效應(yīng)
1）糖代謝：升血糖
?、俅龠M(jìn)糖異生
②減慢葡萄糖分解為二氧化碳的氧化過程
?、蹨p少機(jī)體細(xì)胞攝取葡萄糖
2）蛋白質(zhì)代謝：負(fù)氮平衡
抑制合成、促進(jìn)分解。
3）脂代謝
3、 促進(jìn)分解，并重新分布。
4）水鹽代謝：水鈉潴留
排鉀保鈉作用。
【藥理作用】
1.抗炎作用
特點(diǎn)：
1）對(duì)各種原因引起的炎癥都有效
2）對(duì)炎癥各期都有效
3）抗炎不抗菌作用具有兩重性
表現(xiàn)：
1）急性炎癥：減少滲出，緩解紅、腫、熱、痛。
2）慢性炎癥：減輕疤痕和粘連。
糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)大，能對(duì)抗物理、化學(xué)、生物、免疫等各種原因引起的炎癥；減輕早期炎癥的滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；在炎癥后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生延緩肉芽組織生成，防止粘連及斑痕形成，減輕炎癥后
4、遺癥。
抗炎作用機(jī)理（作用環(huán)節(jié)）：
1）抑制致炎物質(zhì)的生成及釋放：如PG,白三烯（LTS）
2）抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生：TNF、IL、ICAM
3）抑制結(jié)締組織增生
4）抑制炎癥效應(yīng)
2.免疫抑制作用
（1）抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，干擾淋巴細(xì)胞的識(shí)別及阻斷淋巴母細(xì)胞增殖
（2）加速淋巴細(xì)胞的破壞和解體，使血中淋巴細(xì)胞迅速減少；
?。?）大劑量抑制由B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞過程，使抗體生成減少，抑制補(bǔ)體參與抗原抗體反應(yīng)。
（4）消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。
3.抗毒作用
?。?）可提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力，可迅速退熱
?。?）緩
5、解毒血癥狀
4.抗休克作用
?。?）與其抗炎、抗毒、免疫抑制作用有關(guān)
?。?）降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，擴(kuò)張血管
?。?）穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌 抑制因子（MDF）的釋放
5.對(duì)血液和造血系統(tǒng)的影響
興奮骨髓造血機(jī)能
增加紅細(xì)胞、血紅蛋白含量
提高血小板、纖維蛋白原濃度
使中性白細(xì)胞增多
使血中淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸及嗜堿性白細(xì)胞減少
6.提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性
作用機(jī)制
進(jìn)入細(xì)胞：與胞漿受體結(jié)合，形成激素受體復(fù)合物
進(jìn)入胞核：影響基因轉(zhuǎn)錄
【臨床應(yīng)用】
1. 替代療法：用于治療急、慢性腎上
6、腺皮質(zhì)功能不全，腦垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切術(shù)后；
2. 自身免疫性和過敏性疾病：風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、自身免疫性溶血性貧血、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病及腎病綜合征等；可緩解癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)；過敏性疾病如血清病、過敏性皮炎、過敏性鼻炎、剝脫性皮炎、頑固性重癥支氣管哮喘、頑固性蕁麻疹、濕疹、嚴(yán)重輸血反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、過敏性血小板減少性紫癲等，應(yīng)綜合治療，GCS不為首選藥。異體器官移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)也可用GCS，與其它免疫抑制藥合用效果更好。
3. 休克 適用于各種休克，感染中毒性休克在有效的抗菌藥治療下，可及早短時(shí)間突擊使用
7、大劑量GCS，見效后即停藥；過敏性休克，GCS為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；心源性休克，須結(jié)合病因治療；低血容量性休克，應(yīng)首先補(bǔ)足液體、電解質(zhì)或血液，療效不明顯時(shí)合用超大劑量GCS；
4. 嚴(yán)重感染：中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、中毒性肺炎重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、及敗血癥等； 用GCS目的 抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、制止危重癥狀發(fā)展、使病人渡過危險(xiǎn)期； 用GCS注意 用GCS 應(yīng)同時(shí)給與足量抗菌藥，GCS不僅無抗菌作用，還易致細(xì)菌擴(kuò)散，因此GCS要短用、先停，抗菌藥先用、用足、后停；病毒性及真菌性感染一般不要用GCS，如水痘、帶狀皰疹，接種牛痘等。
5. 血液病：急
8、性淋巴細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、、血小板減少癥等
6. 局部應(yīng)用：接觸性皮炎、濕疹、肛門搔癢等，宜用氫化可的松、潑尼松龍、或氟輕松，局部用于眼結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎等，眼脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎須全身或球后給藥。
【不良反應(yīng)】
?。ㄒ唬╅L期用藥反應(yīng)
1）類腎上腺皮質(zhì)亢進(jìn)綜合征：
向心性肥胖、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松（抗VitD）、肌肉萎縮、肌無力、高血壓、高血糖、低血鉀、多毛、浮腫。
2）誘發(fā)加重感染
3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)加重潰瘍
4）少數(shù)可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝
5）延緩傷口愈合、影響生長發(fā)育
6）其它 ：
欣快、激動(dòng)、失眠
9、、食欲增加
誘發(fā)精神失常、誘發(fā)癲癇
升高眼內(nèi)壓及引起白內(nèi)障
致畸
（二）停藥反應(yīng)
1. 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全
長期用GCS，血中GCS水平高于正常生理水平，反饋性抑制垂體前葉ACTH的分泌，從而使腎上腺皮質(zhì)萎縮，一旦停藥，腎上腺皮質(zhì)功能不全（功能恢復(fù)需9個(gè)月甚至1-2年），表現(xiàn)有惡心、嘔吐、食欲不振、肌無力、低血糖、低血壓等。
注意：
?。?）應(yīng)緩慢減量，不可驟然停藥；
?。?）每日維持量或采用隔日療法；
?。?）在停藥數(shù)月或更長時(shí)間如遇應(yīng)激情況，應(yīng)及時(shí)給予足量GCS；
2. 反跳現(xiàn)象及停藥癥狀
?。?）長期用藥因減量太快或驟
10、燃停藥所致原病復(fù)發(fā)或加重的現(xiàn)象稱為“反跳現(xiàn)象”。
（2）長期用藥因減量太快或驟燃停藥時(shí)有些病人出現(xiàn)原來疾病沒有的癥狀，如肌痛，肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛、疲乏無力、情緒消沉、發(fā)熱等，稱為 “停藥癥狀”。
【禁忌證】
?。?）抗菌藥物不能控制的病毒、真菌等感染、活動(dòng)性結(jié)核病
?。?）骨質(zhì)疏松癥、骨折或創(chuàng)傷修復(fù)期
?。?）高血壓、糖尿病及心或腎功能不全者
（4）妊娠早期及產(chǎn)褥期
?。?）有癲癇病、精神病史者
常用藥物
分類：
短效：可的松，氫化可的松
中效：潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼松，曲安西龍
長效：地塞米松，倍他米松
外用：氟輕松，氟氫可的松
用法：
小劑量替代療法或補(bǔ)充療法
大劑量突擊療法
中劑量短中程療法及一般劑量長程療法
二、鹽皮質(zhì)激素
包括：醛固酮，11-去氧皮質(zhì)酮及皮質(zhì)酮
作用：排K+、留Na+，潴水
【應(yīng)用】
替代療法：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（阿狄森?。?
【不良反應(yīng)】
水鈉潴留、低鉀血癥
高血壓、心臟擴(kuò)大等
藥理學(xué) 第二十八節(jié) 腎上腺皮質(zhì)激素類藥
