論中藥的有毒與無毒北京中醫(yī)藥大學常章富.ppt

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論中藥的有毒與無毒北京中醫(yī)藥大學常章富 一 有毒無毒的源流 有毒與無毒 是中藥藥性理論的重要組成部分 對中藥有毒與無毒的認識 可以上溯到遠古時代 西漢 劉安 淮南子 修務訓 云 神農嘗百草之滋味 水泉之甘苦 一日而遇七十毒 說明在原始社會 先祖通過生產 生活和醫(yī)療實踐 對藥物的有毒與無毒已經有了初步了解 周代 醫(yī)藥學家已學會了用藥物的 毒性 即藥物的偏性 治病 故 周禮 天官 冢宰 有 醫(yī)師掌醫(yī)之政令 聚毒藥以供醫(yī)事 之說 戰(zhàn)國秦漢之間 黃帝內經 關于藥物 有毒無毒 的論述 說明醫(yī)藥學家進一步認識到藥物可分為有毒與無毒兩類 同時 醫(yī)藥學家不但認識到藥物可分為有毒與無毒兩類 而且也初步認識到 有毒 藥物對人體的毒害程度不同 并將毒害程度分為 毒 與 大毒 兩級如 據北宋李昉 太平御覽 卷九百八十七引 吳氏本草經 云 陽起石 扁鵲 酸 無毒 卷九百八十九引 吳氏本草經 云 茯苓 扁鵲 甘 無毒 卷九百九十一引 吳氏本草經 云 人參 扁鵲 有毒 卷九百九十引 吳氏本草經 云 藜蘆 扁鵲 苦 有毒 卷九百九十三引 吳氏本草經 云 馬刀 扁鵲 小寒 有大毒 卷九百五十一引 吳氏本草經 云 斑貓 扁鵲 甘 有大毒 等等 漢代 藥物的有毒無毒理論 同四氣五味一樣 已成為指導臨床用藥的基本原則 神農本草經 在序例中論述了毒藥的配伍 炮制及使用方法 在正文中又將所載365種藥物 按其有毒無毒分為上中下三品 上品 無毒 大多為補虛扶正之品 中品 有毒或無毒 為補虛扶弱或祛邪抗病之品 下品多 毒 為祛邪攻積之品 魏晉南北朝 人們對毒性藥物的認識逐步加深 分類也由兩級升至三級 如 魏人吳普在 吳氏本草 中曾承襲前人經驗 也將 有毒 藥物分為毒與大毒兩級 梁人陶弘景在撰寫 名醫(yī)別錄 時 將所載有毒藥物的級別分為大毒 有毒 小毒三級 并逐一標明大毒 有毒 小毒 無毒 隋代 巢元方 諸病源候論 卷二十六 解諸藥毒候 明確指出 毒有大小 唐代 在甄權的 藥性論 與蘇敬等編著的 新修本草 中 均仿效陶弘景 亦將有毒中藥分為大毒 毒 小毒三級 如 藥性論 云 水銀 有大毒 飛廉 有毒 云母 有小毒 等 王冰在 次注黃帝素問 五常政大論 中提出在使用藥物時要做到 能毒者以厚藥 不勝毒者以薄藥 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 無毒治病 十去其九 谷肉果菜 食養(yǎng)盡之 無使過之 傷其正也 不盡 行復如法 這些論述 至今仍為指導臨床用藥的重要原則 五代時期 日華子本草 將有毒中藥的分級增加了 微毒 一級 由三級分法上升為四級分法 據宋人唐慎微 經史證類備急本草 記載 日華子本草 曾云丹砂 雄黃 生銀 鐵 伏龍肝 赤銅屑 錫銅鏡鼻等均為有 微毒 之品 宋代 掌禹錫等在編著綜合性本草著作 嘉祐本草 時 接受了 日華子本草 的四級分法 也將有毒中藥的分為大毒 毒 小毒 微毒四個等級 之后 唐慎微 經史證類備急本草 等綜合性本草 均采用了四級分級法 如云 生金 獨自草 青腰蟲等有大毒 石膽 白頭翁 龜甲等有毒 銅礦石 千里及 蛤蚧等有小毒 羅勒 萵苣 佛甲草等有微毒 金代的張子和 明代的張景岳 清代名醫(yī)徐大椿 吳瑭等對有毒無毒的理論與內容不斷補充修正 使其日臻完善 二 有毒與無毒的含義 一 毒 字的本意各國的傳統醫(yī)藥學 都與本國的傳統文化緊密相連 我國的中醫(yī)藥學 本來就是中華民族傳統文化的重要組成部分 當然也不例外 所以 要弄清中藥學中的有毒與無毒的內涵 就必須從文字學入手 首先弄清 毒 字的本意 今考 漢代許慎 說文解字 第一下 云 毒 厚也 害人之屮 往往而生 從 艸 毐聲 屮 即古草字 同艸 又讀澈 意指初生的小草或草芽 長旺盛了就要用 艸 字表示 清代 段玉裁在 說文解字注 第一篇下 注云 毒 兼善惡之辭 猶 祥 兼吉兇 臭 兼香臭也 注 祥 福 善 吉兇之征兆 引申為順 從示 羊聲 古作羊 吉兇之先見 臭 兼香臭 此作香氣 即另一種香氣 香臭是很難區(qū)別的 字義訓厚 字形何以從艸 蓋制字之本意 因害人之草往往而生 往往猶歷歷也 其生蕃多 則其害尤厚 故字從艸 引申為凡厚之義 也就是說 所謂 毒 厚也 的厚 其本意應該是一個中性形容詞 表示 多也 重也 劇也 峻烈也 等 據此推之 惡而厚 可謂之為 毒 善而厚 也可謂之為 毒 對于前者 人們容易理解 而對于后者人們卻較難理解 為說明這個問題 段玉裁又在上文之后舉例云 易 曰圣人 以此毒天下而民從之 列子 書曰 亭之毒之 皆謂厚民也 也就是說 段氏認為這兩句話中的 毒 字 均為 善而厚 之意 注 亭 引申為養(yǎng)育之義 毒 字的本意 在中醫(yī)文獻中經常出現 如 注解傷寒論 卷二 傷寒例第三 有 陽脈洪數 陰脈實大者 遇溫熱變?yōu)闇囟?溫毒為病最重也 之論 金代名醫(yī)成無己注云 此前熱未盡 又感溫熱者也 陽主表 陰主里 洪數 實大皆熱也 兩熱相合 變?yōu)闇囟?以其表里俱熱 故為病最重 成氏對溫毒的解釋 正是許慎所謂 毒 厚也 的確切例說 本草文獻也不例外 特別是在論述中藥有毒無毒時 毒 字的本意也每有出現 注 陰脈與陽脈的含義有三 一為三陰 三陽之說 二為尺 寸之脈 尺脈為陰 寸脈為陽 三為陽脈指浮 數 滑 緩等脈 陰脈指沉 遲 細 緊等脈 據文義可知 此處所說是指第二種含義 語言是不斷發(fā)展的 時至今日毒字的含義已轉化為 多指 惡而厚 害 極少指 善而厚 好 故爾 大多數人只知道 毒 字有 惡 的含義 卻不知道其為中性形容詞 表示 多也 厚也 等 還有 善 的含義 然而 在研究討論中藥的有毒無毒理論時則不能忘記此點 二 有毒的含義在中藥學中 毒 或 有毒 的含義 有狹義與廣義之分 所謂狹義的 毒 或 有毒 即單指藥物對人體的傷害 屬 毒 字 惡而厚 的范疇 一般說 凡有毒的藥物 大多性質強烈 作用峻猛 極易毒害人體 常用治療量幅度較小或極小 安全性低 用之不當 藥量稍有超過常用治療量 即可對人體造成傷害 輕者損傷人體 重者使人斃命 正如隋代 諸病源候論 卷二十六 云 凡藥物云有毒及大毒者 皆能變亂 于人為害 亦能殺人 明代 類經 卷四 云 毒藥 為藥之峻利者 當代 高等醫(yī)藥院校教材 中藥學 所說的 中藥的毒性 也是此意 藥如砒石 千金子 巴豆 芫花 烏頭 馬錢子等 所謂廣義的 毒 或 有毒 具體有二 藥物的總稱 即指凡藥均可謂之為 毒藥 藥即 毒 毒 即藥 正如 周禮 天官 冢宰 云 醫(yī)師掌醫(yī)之政令 聚毒藥以供醫(yī)事 明代 張景岳在 類經 卷十二云 毒藥者 總括藥餌而言 凡能除病者 皆可稱之為毒藥 在卷十四又云 凡可避邪安正者 皆可稱之為毒藥 此種說法多見于古本草 藥物的偏性 是指藥物對人體的某種偏性 中醫(yī)藥學認為 藥物之所以能治療疾病 就在于它具有某種或某些特定的 有別于其它藥物的偏性 臨床醫(yī)生每取其偏性 以祛除病邪 調節(jié)臟腑功能 從而糾正陰陽之盛衰 調整氣血之紊亂 最終達到愈病蠲疾 強身健體之目的 古人常將這種偏性稱之為 毒 有毒 如 金代 張從正 儒門事親 卷二 云 凡藥有毒也 非止大毒小毒為之毒 甘草 苦參不可不謂之毒 久服必有偏勝 明代 張景岳 類經 卷十四 云 藥以治病 因毒為能 所謂毒者 以氣味之有偏也 蓋氣味之正者 谷食之屬是也 所以養(yǎng)人正氣 氣味之偏者 藥餌之屬是也 所以去人邪氣 其為故也 正以人之為病 病在陰陽偏勝爾 欲救其偏 則惟氣味之偏者能之 正者不及也 景岳全書 本草正 毒草部 附子條辨毒項論述云 又如藥之性毒者 何可不避 即如 本草 所云某有毒某無毒 余則甚不然之 而不知無藥無毒也 故熱者有熱毒 寒者有寒毒 若用之不當 凡能病人者 無非毒也 即如家常茶飯 本皆養(yǎng)人之正味 其或過用誤用 亦能殺人 而況乎以偏味偏性之藥乎 可見 每種藥物都具有各自的偏性 或散或收 或升或降 或寒或熱 或補或泄 或潤或燥等等 統稱為 毒 或 有毒 從某種意義上說 廣義的 有毒 雖在表述上有藥物的總稱與藥物的偏性之分 而實際上卻很難分割 因為從理論上說 凡藥必有偏性 有偏性才可稱其為藥 故也有人據此將藥物的總稱與藥物的偏性概括為藥物偏性的總稱 藥物或藥物的偏性 對人體有雙重作用 既能祛邪療疾 又能造成傷害 如 黃芩 黃連苦寒清泄 既可清熱瀉火 治熱性病 又能傷陽敗胃 引發(fā)寒邪內生或脾胃被傷等 干姜 附子辛熱 既可散寒溫陽 治陽虛里寒 又能傷陰助火 引發(fā)火邪內生或津液被傷等 升麻 柴胡升提 功善升舉清陽 既可治療病勢下陷之證 又能加重病勢上逆之疾 旋覆花 代赭石沉降 功能降逆止呃止嘔 既可治療氣逆嘔呃喘息之證 又能加重病勢下陷之疾等 凡此種種 皆謂之 毒 或 有毒 它既包括了 毒 字 善而厚 之義 又包括了 毒 字 惡而厚 之義 此說在古今中藥學中皆可見到 對于全面認識藥物的性能有指導意義 三 無毒的含義所謂 無毒 即指單用某藥在不超過常規(guī)用量時 不會對人體造成傷害 古今中藥學專著中所說的某藥無毒多指此 一般說 凡無毒的藥物 性質均比較平和 常用治療量幅度較大 安全系數較高 臨床應用時 只要合理對證 就不會對人體造成傷害 然而 這部分藥也不是個個絕對無毒 不會對人體造成傷害 其中一部分偏性較突出 作用較強 當常量或稍大于常量應用時 雖不會損害人體 而大量應用則可對人體造成傷害 如大黃苦寒 功能瀉熱通腸 若常量應用可治火熱上攻或熱結便秘 而大量或超大量應用則傷陽敗胃 人參味甘而微溫 功能補氣生津 益智安神 若常量應用可治氣虛欲脫及氣津兩傷等證 而大量或超大量應用則可引發(fā)濫用人參綜合征 輕則火熱上炎 口鼻出血 重則興奮狂躁 乃至于死亡等 另一部分則偏性甚弱 作用平和 即使大量或超大量應用 也不會對人體造成傷害 如粳米 浮小麥 山藥 薏苡仁等藥食兩用之品 也就是說 被中醫(yī)列為無毒的中藥 又可分為有潛在毒性的藥與確實無毒的藥兩大類 這樣 連同前述有毒藥 就可將中藥分為三大類 即對人體有明顯毒性的藥 有潛在毒性的藥與確實無毒的藥 四 有毒與無毒的含義如上所論 毒 有狹義與廣義兩說 若單從 毒 即指藥物對人體傷害的狹義角度看 中藥學中所謂有毒與無毒 是指藥物對人體能否造成傷害 一般說 凡標明有毒者 均表明該藥會對人體造成明顯的傷害 如砒霜 生烏頭等有大毒 對人體有極大的毒害作用 特別是在不合理應用情況下更是如此 而未標有毒者 則說明該藥對人體傷害較小或根本不會傷害人體 其中偏性突出者 如干姜 黃連等雖為無毒之品 但卻對人體分別潛在著傷陰助火與傷陽助寒等損害作用 而偏性甚弱者 如浮小麥 粳米等則為名副其實的無毒藥 根本不可能對人體造成傷害 然而 如果僅僅站在 毒 即指藥物對人體傷害的狹義角度 將有毒與無毒理解為能否對人體造成傷害還是很不夠的 這是因為廣義的 毒 是指藥物的總稱或藥物的偏性 它既包括了藥物對人體的毒害作用 又包括了藥物對人體的治療作用 所以從廣義角度講 藥物的有毒與無毒除表示其能否對人體造成傷害外 還表示了其對人體治療作用的強弱 一般說 有毒者力強 無毒者力弱 正如明代朱櫹 普濟方 卷五 所云 有無毒治病之緩方 蓋藥性無毒 則攻自緩 有藥有毒之急方者 如上涌下泄 奪其病之大勢者是也 如 大黃與巴豆雖均為瀉下之品 但大黃無毒而力較緩 巴豆有大毒則力峻猛 肉桂與附子雖均為補火助陽之品 但肉桂無毒而力緩 附子有毒則力強 茯苓與香加皮雖均為利水消腫之品 但茯苓無毒而力緩 香加皮有毒則力強等 三 確定藥物有毒無毒的依據 藥物的有毒或無毒 是通過臨床實踐與實驗研究得知 一味藥是否具有毒性 應主要靠下述幾點確定 一 含不含有毒成分 為什么中藥有的 無毒 有的 有毒 毒 的本質是什么 古代醫(yī)藥學家進行了無數的次探索 清代名醫(yī)徐靈胎在 神農本草經百種錄 下集 黎蘆條 借助于五行氣化的理論 認為 凡有毒之藥 皆得五行剛暴偏雜之性以成 這種解釋顯然不能令人滿意 沒有涉及到事物的本質 近代 醫(yī)藥學家運用化學手段 從許多中藥里提取分離出偏性非常突出的有毒成分 從而科學地初步揭示了 毒 的本質 為確定藥物的有毒與無毒提供了可靠的依據 即 藥物的有毒與無毒 是由其所含物質成分對人體作用的強弱 能否造成傷害 既往說成有無毒性 而決定的 一般說 有毒藥主含偏性突出或非常突出 能傷害人體的毒性成分 不含 有毒成分 的藥物對人體無毒 即為無毒之物品 如蘆根 蜂蜜 茯苓 豬苓等 而含 有毒成分 的藥物對人體有害 即為有毒之物品 如 馬錢子有大毒 是因其含番木鱉堿 巴豆有大毒 是因其含巴豆毒素 香加皮有毒 是因其含強心苷 砒霜有劇毒 是因其含有3價砷離子 斑蝥有大毒 是因其含有斑蝥素等 二 整體是否有毒 由于中藥大多是多成分的天然藥物 每種成分又受到所含其他成分的制約 偏性非常突出的有毒成分也不例外 致使有些含 有毒成分 的中藥 在整體上并不顯示有毒 有人指出 有的中藥在含有 有毒成分 的同時 還含有某些相應的頡頏成分 如人參皂苷B C有溶血作用 但人參皂苷A則有抗溶血作用 故人參總體并不顯示溶血作用 有的中藥 所含的糖類 維生素C 某些蛋白質及膠質等成分 又有程度不同的緩解毒性作用 有的中藥 雖含有毒成分 但因含量微小 作為整體中藥往往不顯示毒性 如甜杏仁 桃仁 郁李仁等 由此可知 中藥的毒性成分與整體毒性 既有內在聯系 又有差異 一般說 有毒的藥物必含偏性非常突出的有毒成分 而含偏性非常突出的有毒成分的藥物 整體不一定顯示有毒 故在判定某味中藥是否有毒時 除注意研究其是否含某種偏性非常突出的 或稱毒性 化學成分外 還應從整體角度 去研究它是否能毒害人體 三 用量是否適當中藥的使用劑量適當與否 是確定中藥整體有無毒性的又一依據 量變可導致質變 有不少中藥 在一定條件下 隨著藥量的適宜或超過 可對人體表現出無毒或有毒 如 諸病源候論 卷二十六 服藥失度候 云 凡合和湯藥 自有限制 至于圭銖分兩 不可乖違 若增加失宜 變生他疾 亦能致死 又如被2000年以前數版 中華人民共和國藥典 錯定為木通正品的關木通 近代以來的中醫(yī)藥著作對其并無有毒的記載 成人常用量為3 l0g 但據今人臨床報道 若一次用量達60g 即可引起急性中毒 導致急性腎功能衰竭 一般說 使用中藥治病 只要用量適宜 未超出人體對其的最大承受量 即不會對人體產生明顯的毒害作用 即為 無毒 若用量已超出人體對其所能承受的最大劑量 即會對人體產生毒害 出現中毒反應 稱為 有毒 故人體所能承受的最大劑量 就成為藥物有毒與無毒的分界線 藥量小而不及病 則無濟于事 藥過于病 則反傷其正而生他疾 如苦杏仁有小毒 主要是因其所含的苦杏仁苷 在苦杏仁酶的作用下能分解出氫氰酸所致 從理論計算 通常每1g生苦杏仁約可產生2 5mg氫氰酸 而氫氰酸為偏性非常突出的 即劇毒 物質 在極微劑量時 就能輕度抑制呼吸中樞而顯示止咳平喘的治療作用 稍大劑量時 即對人產生傷害 致死量為0 05g 依此可推算出 成人對生苦杏仁的最大耐受量 一次量 是20g 約50 60個 若超過這個量 又是研末沖服 則有導致中毒的危險 由此可知 對生苦杏仁若用量在10 20g之間 即為 無毒 而超過20g 即為 有毒 近有報道 某1歲女嬰 一次口服20余粒 約10g 生苦杏仁末而致中毒死亡 即因過量服用所致 在上述三個依據中 用量是否適當 尤為重要 它是確定藥物有毒無毒的關鍵 四 全面認識有毒無毒 對古今醫(yī)藥文獻中所說的藥物的有毒與無毒 應全面認識 首先 應認識到有毒與無毒是針對藥物間的不同性效對比而言 它表示了不同藥物在常量應用時 其性能的峻緩及對人體的毒害大小 據此 可將藥物分為有毒與無毒兩大類 但是 僅僅認識到此還很不夠 這是因為藥物的有毒與無毒 有時是針對某藥因用量及使用方法的不同所表現出的性效變化而言 許多中藥 無論 有毒 或 無毒 它的治療效能與毒副作用 既是相對的 又是密切相關的 在一定條件下又可以相互轉化 有些無毒的藥 因過量或不合理應用 即可毒害人體 轉化為 有毒 之物 如 甘草無毒 本經 列為上品 若蜜炙后常量服用 可收補中益氣之功 若恃其無毒而大量久服 即可出現不良反應 使服用者脘腹痞滿或水腫 人參無毒 本經 亦列為上品 若常量合理服用 可收補氣強壯之效 若恃其大補而濫用久服 亦可毒害人體 輕則出現口鼻出血 煩躁不安等不良反應 重則導致死亡 正如明代著名醫(yī)藥學家張景岳 在 景岳全書 卷四十八 本草正 附子條論云 本草所云某有毒 某無毒 余則甚不然之 而不知無藥無毒也 故熱者有熱毒 寒者有寒毒 若用之不當 凡能病人者無非毒也 從這個意義上說 藥物的偏性 即是 毒 毒藥 即藥物的總稱 還是有一定道理的 反之 有些有毒或大毒的藥物 只要適量合理應用 則能化毒為利 療沉疴去痼疾而不毒害人體 轉化為 無毒 之藥 如 烏頭有大毒 本經 列為下品 在使用常量與先下久煎等合理應用條件下 不但不能毒害人體 反而可收散寒逐濕止痛之功 巴豆有大毒 本經 亦列為下品 在使用常量去與油用霜等合理應用條件下 亦可收既不毒害人體 又能消積導滯通腸之效 其次 性能相異的有毒藥 對人體的毒害程度有別 古本草常以 有大毒 有毒 或常毒 有小毒 等詞語標明 盡管這種分法與現代藥理學相比顯得粗糙 但對指導臨床用藥確有實際意義 類經 卷十二 論治類 有毒無毒制方有約必先歲氣無伐天和 注文引王冰語曰 大毒之性烈 其為傷也多 小毒之性和 其為傷也少 常毒之性 減大毒之性一等 加小毒之性一等 所傷可知也 一般說 在等量應用等條件下 有大毒的藥對人體損害較大 常毒的藥對人體損害較小 小毒的藥對人體損害更小 再次 限于歷史條件 古代對藥物毒性的認識 多數是通過臨床直接觀察而獲得的 對于急性中毒反應容易發(fā)現 而對慢性中毒反應則往往認識不足 如 黃藥子 宋代 開寶本草 首載 云其 苦 平 無毒 主諸惡腫瘡瘺 喉痹 蛇犬咬毒 之后 歷代本草均相沿襲 近代 雖以其治甲狀腺腫及某些腫瘤取得一定療效 但在應用過程中發(fā)現它能引起中毒性肝炎 且多在連服一個月以后出現 這就推翻了古本草云黃藥子無毒的錯誤認識 因此 對文獻上尚無毒性記載而現今發(fā)現具有一定毒性的某些藥物也應慎用 除此之外 有些有明顯毒性的藥物 如水銀 雄黃 朱砂 馬錢子等 在有的古本草中卻云其 無毒 這是錯誤的 應予以糾正 最后 還必須說明的是 藥物的有毒與無毒又受到多種因素影響 在確定藥物有毒與無毒時 亦當加以重視 主要有 1 藥物的品種 來源 入藥部位 產地 采集時間 貯存 加工炮制 劑型 制劑工藝 2 應用時的配伍 給藥途徑 用量 用藥次數與時間長短 外用涂敷面積的大小 3 用藥時病人的體質 年齡 性別 種屬 皮膚與黏膜的狀況 4 藥物生長環(huán)境是否被污染 等等 五 結語 中藥的有毒與無毒理論告訴我們 中藥的治療效能與 毒害 反應 既是相對的 又是密切相關的 是一個事物的兩個方面 對于具體藥物的有毒與無毒不能一概而論 既不能認為其一概無毒 也不能認為其個個有毒 而是要具體藥物具體分析 在一定條件下 藥物的有毒與無毒是可以相互轉化的 從有毒化為無毒 發(fā)揮治療作用 是臨床所需要的 從無毒轉為有毒 不但不能療疾 反而損害人體 是臨床應避免的 醫(yī)藥工作者的責任 就是創(chuàng)造條件 促使有毒化為無毒 杜絕無毒轉為有毒 從而提高療效 將中藥的 有毒 反應減少到最低限度 在創(chuàng)造必要條件 化不利為有利時 既要考慮藥物本身的各種因素對其性效的影響 又要考慮用藥方法 人體狀況等諸因素對藥物性效的影響 還要認識到這一切都因條件的變化而變化 臨床當隨機靈活變通 既不能只見藥不見人 惟藥所用 又不能以偏概全 不顧變化了的客觀情況而死守陳規(guī) 以上所談僅為自己的不成熟見解 難免不掛一漏萬 僅供同道們參考 聯系信箱changzhangfu 最后謝謝各位同道光臨 祝各位事業(yè)有成 為岐黃事業(yè)的發(fā)展做出自己的應有的貢獻