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1、產(chǎn)產(chǎn) 科科 出出 血血 產(chǎn)科是一個(gè)“血淋淋的行業(yè)” 由于住院分娩和輸血的可行性,產(chǎn)婦的死亡率已顯著下降。 但產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 美國(guó)1987-1990年1453例產(chǎn)婦死亡,其中至少29%的直接死因是出血前言 產(chǎn)科出血仍然是發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)婦死亡的重要原因 可能發(fā)生在產(chǎn)前如前置胎盤或胎盤早剝,也可能發(fā)生在產(chǎn)后如宮縮乏力和產(chǎn)道損傷等 妊娠中晚期出血大大增加圍產(chǎn)兒死亡率和早產(chǎn)率病因及相關(guān)因素 異常胎盤 低置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連或植入、宮外孕、GTD 分娩損傷:側(cè)切、中低位產(chǎn)鉗、cs、子宮破裂 低血容量:矮小、血液濃縮(重度先兆子癇、子癇) 宮縮乏力 子宮過度擴(kuò)張,如巨大兒、多胎妊娠、羊
2、水過多 麻醉或鎮(zhèn)痛 肌性乏力:急產(chǎn)、產(chǎn)程過長(zhǎng)、催產(chǎn)素或前列腺素等 凝血缺陷 胎盤早剝、羊水栓塞、DIC、其它一、產(chǎn)前出血 從接近臨產(chǎn)前開始,宮頸管消失擴(kuò)張,小靜脈撕裂“見紅” 種植在宮頸管附近的胎盤剝離出血前置胎盤 正常附著部位的胎盤,在胎兒娩出前從附著部位剝離胎盤早剝 其它,如前置血管、宮頸病變等。前置胎盤 定義: 胎盤邊緣接近、達(dá)到、部分或全部覆蓋子宮 頸內(nèi)口。前置胎盤 典型表現(xiàn):“孕中、晚期無痛性陰道出血” 時(shí)間:第一次出血平均在2732周。中央型前置胎盤出血更早,更嚴(yán)重。 特征: 無先兆、無痛、自限性陰道出血 常反復(fù)出現(xiàn) 也可以發(fā)生大量出血。前置胎盤 高危因素: 35歲,前次CS或流產(chǎn)
3、史,感染,吸煙等 診斷: 癥狀 影像學(xué)檢查: 腹部超聲是最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確、最安全的胎盤定位方法慎用指診或器具宮頸檢查!可能引起致命性出血!前置胎盤 處理: 不同情況: 胎兒未成熟,無終止妊娠的絕對(duì)指征: 胎兒相對(duì)成熟: 臨產(chǎn)后: 胎兒未成熟但孕婦出血嚴(yán)重,必須終止妊娠: 不同方法:前置胎盤 期待療法: 在保證孕婦安全的前提下,積極治療,延長(zhǎng)孕周,提高圍產(chǎn)兒存活率。 絕對(duì)臥床、糾正貧血、抑制宮縮、促肺成熟、 終止妊娠: WILLIAMS:剖宮產(chǎn)是適用于所有前置胎盤孕婦的分娩方式 時(shí)機(jī):完全性:3435周,邊緣性:37周 急診手術(shù)指征: 陰道分娩:前置胎盤 對(duì)母兒的影響 母體: 失血、休克:產(chǎn)前產(chǎn)后
4、 胎盤植入: 產(chǎn)褥感染: 胎兒: 宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡率高胎盤早剝 定義: 正常附著部位的胎盤,在胎兒娩出前,部分或全部從附著部位的子宮壁剝離。 發(fā)生率:520/1000 (平均1/200) 病因: 血管病變:重度半數(shù)以上與孕婦高血壓有關(guān) 臍帶過短、宮腔壓力驟降、外傷等胎盤早剝 臨床表現(xiàn):不盡相同 出血:胎盤早剝 根據(jù)出血特點(diǎn)可分為: 顯性出血:80,表現(xiàn)陰道出血,易于發(fā)現(xiàn)。 隱性: 出血起自胎盤中央,積聚于胎盤后或?qū)m腔,無陰道出血。一般剝離面積大,甚至完全剝離,并發(fā)癥嚴(yán)重。 混合性:胎盤早剝 根據(jù)病情輕重: 輕型: 顯性出血為主,出血量較多,暗紅 無腹痛或輕微 子宮大小與孕周相符,無或輕
5、微局部壓痛 胎位清楚,胎心正?;蜉p度窘迫 剝離面積通常不超過1/3胎盤早剝 根據(jù)病情輕重: 重型: 主要癥狀為持續(xù)性腹痛,嚴(yán)重時(shí)伴休克征象 陰道出血無或少 多見于重度PIH或長(zhǎng)期慢性高血壓病史 檢查:子宮孕周;壓痛明顯(前壁胎盤)或不明顯后壁胎盤;緊張或板狀硬,宮縮間期子宮不松馳;胎位胎心不清。 剝離面積大胎盤早剝 輔助檢查: B超: 胎盤后血腫,胎盤邊緣唇樣上抬 確診率25B超陰性并不能排除潛在的致命性早剝! 實(shí)驗(yàn)室檢查: 了解貧血程度、凝血功能、腎臟功能等。胎盤早剝 診斷和鑒別診斷: 臨床診斷非常重要! B超等除外其它出血原因 鑒別: 前置胎盤 子宮破裂:時(shí)間多發(fā)生在在分娩過程中;病史有阻
6、塞性難產(chǎn)、子宮手術(shù)史等,檢查強(qiáng)烈宮縮、可查見病理縮復(fù)環(huán)等。胎盤早剝 并發(fā)癥: 子宮胎盤卒中 休克:與內(nèi)出血量,羊水栓塞等多因素相關(guān)。 DIC和凝血功能障礙 胎盤早剝是產(chǎn)科最常見的消耗性凝血障礙的原因! 急性腎衰 羊水栓塞胎盤早剝 處理: 糾正休克:積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵!積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵! 保證尿量,糾正凝血功能障礙,預(yù)防致命性腎功能衰竭。 糾正孕婦低氧血癥,改善胎兒宮內(nèi)窘迫 處理合并癥胎盤早剝 及時(shí)終止妊娠: 考慮:出血量、孕婦情況、孕產(chǎn)次、胎兒情況等 剖宮產(chǎn): 胎兒存活/其它產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩 對(duì)孕婦有很大風(fēng)險(xiǎn):低血容量、纖維蛋白原消耗、凝血異常 陰道分娩: 早剝
7、重,胎兒死亡,嚴(yán)重的凝血功能障礙等 人工破膜的意義:二、產(chǎn)后出血 是產(chǎn)科出血死亡的主要原因(80) 是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵 定義: 傳統(tǒng)定義;產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血400;或24小時(shí)內(nèi)總出血量500 要充分考慮估計(jì)出血量與實(shí)際出血量的差異(誤差可達(dá)50) 發(fā)生率:25危險(xiǎn)因素產(chǎn)前產(chǎn)前 先兆子癇先兆子癇 多產(chǎn)多產(chǎn) 多胎妊娠多胎妊娠 產(chǎn)后出血史產(chǎn)后出血史 剖宮產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史產(chǎn)中產(chǎn)中 第三產(chǎn)程延長(zhǎng)(第三產(chǎn)程延長(zhǎng)(30min30min) 下降受阻下降受阻 側(cè)切側(cè)切 撕裂:宮頸,陰道,會(huì)陰撕裂:宮頸,陰道,會(huì)陰 助產(chǎn):產(chǎn)鉗,吸引器助產(chǎn):產(chǎn)鉗,吸引器 產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程延長(zhǎng) 導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因4 T: Tone(張力
8、)70:子宮收縮乏力 Trauma(損傷)20:軟產(chǎn)道損傷 Tissue(組織)10:胎盤殘留、粘連植入等 Thrombin(凝血酶)1:各種凝血功能障礙宮縮乏力 誘因: 全身性:體虛乏力、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、滯產(chǎn)等 局部因素: 子宮過度膨脹:(多胎,羊水過多,巨大兒);肌纖維受損(多產(chǎn)婦) 子宮發(fā)育異常:雙角子宮、雙子宮、肌瘤、宮體部手術(shù)瘢痕等 胎盤因素:前置胎盤下段縮復(fù)不良、胎盤早剝 膀胱直腸過度充盈:宮縮乏力 臨床表現(xiàn): 出血特點(diǎn): 胎盤娩出后,陰道出血陣發(fā)增多, 血色暗紅, 子宮軟,按摩后變硬并陰道出血增多,停止按摩后再松軟, 壓迫子宮血流如注并有血凝塊排出。 陰道出血不多,而病人心率快,
9、煩躁,出冷汗;查體子宮底下降不明顯警惕宮腔大量積血!宮縮乏力 處理: 補(bǔ)充血容量 止血: (1)按摩子宮 雙手按壓宮縮乏力(2)正確使用宮縮劑: 麥角新堿 0.2mg im,(高血壓心臟病慎用) 催產(chǎn)素1020u iv/iv drip PGE2,PGF2(3)宮腔填塞:(4)血管結(jié)扎或子宮切除:子宮動(dòng)脈胎盤滯留 定義: 胎兒娩出后,胎盤剝離過程出血過多或第三產(chǎn)程30分鐘 原因: 胎盤小葉或副胎盤殘留: 剝離不全,剝離后滯留,嵌頓: 粘連、植入:目前除粘連植入外,殘留和滯留很少見。胎盤滯留 處理: 陰道檢查或?qū)m腔檢查 清除殘留組織 手取 警惕粘連/植入軟產(chǎn)道損傷 會(huì)陰和陰道損傷 I度:/II度:
10、/III度: 初產(chǎn)婦、急產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)、保護(hù)會(huì)陰無力 修復(fù): 宮頸損傷 胎位異常、手術(shù)助產(chǎn)、陰道上1/3損傷 小裂傷位于宮頸前后唇常無出血 嚴(yán)重出血:3點(diǎn)9點(diǎn)處小動(dòng)脈損傷軟產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后血腫: 會(huì)陰、陰道血腫,甚至腹膜后血腫 CS: 子宮破裂 診斷: 充分暴露,仔細(xì)檢查 處理: 修復(fù)、止血子宮內(nèi)翻 失血量大,病死率高 原因: 胎盤剝離以前過度牽拉臍帶 宮底加壓 處理: 人員準(zhǔn)備(包括麻醉師)+手術(shù)準(zhǔn)備 手法復(fù)位,失敗考慮手術(shù)探察 抗休克 未完全復(fù)位前禁用催產(chǎn)素等產(chǎn)后出血的評(píng)估和診斷 檢測(cè)出血量 估測(cè)量與實(shí)際出血量有很大差異 稱重法/容積法/面積法(10 x10cm10ml) 鑒別出血原因 各種
11、出血的特點(diǎn) 預(yù)防 加強(qiáng)產(chǎn)前保健,普及新法接生,正確觀察和處理各產(chǎn)程 處理;抗休克+針對(duì)性治療小 結(jié)孕晚期出血 當(dāng)遇到孕晚期出血的病人: 1 確定出血的主要原因。 2 區(qū)分哪些需要緊急處理/哪些需要作系統(tǒng)性評(píng)估和治療。 采集病史:出血的顏色和稠度?同正常月經(jīng)量比較說明出血量?是否有誘因,如陰道檢查、外傷或性生活?是否與宮縮有關(guān)?是否有持續(xù)性的腹痛或后背痛?是否與胎膜破裂同時(shí)發(fā)生?胎動(dòng)是否減少?詢問以前的超聲結(jié)果或/和閱讀產(chǎn)前記錄。小 結(jié)孕晚期出血 查原因: 如不存在危及孕母和胎兒的緊急情況,可對(duì)出血的原因進(jìn)行進(jìn)一步的追查。 出血特點(diǎn): 陣發(fā)無痛性陰道出血: 伴腹痛、子宮張力增高,可能會(huì)有血性的羊
12、水: 胎膜破裂同時(shí)存在無痛性陰道出血是前置血管的特點(diǎn)。小 結(jié)孕晚期出血 超聲檢查: 如胎盤位置不詳/以前檢查提示低置或前置胎盤,需要明確胎盤位置 后壁胎盤早剝可能只能通過臨床方法來診斷。小 結(jié)孕晚期出血 一孕晚期出血的患者到產(chǎn)科后,護(hù)士通知醫(yī)生,后在醫(yī)生到達(dá)前,應(yīng)準(zhǔn)備: 氧氣:5升/分,面罩或鼻導(dǎo)管。 建立通暢靜脈通路:出血活躍,開放雙通路,用1升乳酸林格氏液快入。 外監(jiān)護(hù)。 在醫(yī)生到達(dá)之前切不可進(jìn)行陰道檢查。在醫(yī)生到達(dá)之前切不可進(jìn)行陰道檢查。 取病歷,尤其是超聲報(bào)告。小 結(jié)孕晚期出血 處理: 前置胎盤: 孕婦安全? 胎兒成熟? 輸液(血) 剖宮產(chǎn)?抑宮縮、延緩分娩至胎肺成熟?小 結(jié)孕晚期出血
13、 早剝: 大量的晶體和膠體(維持HCT大于30,尿量大于30ml/hr,血壓正常) 胎兒存活胎兒存活評(píng)估胎兒和母體的狀況破膜促使分娩,預(yù)防羊水栓塞胎兒窘迫、大量出血或不能馬上陰道分娩行剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇 胎兒死亡胎兒死亡監(jiān)測(cè)孕婦的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和凝血情況大量補(bǔ)充液體和血制品爭(zhēng)取陰道分娩;慎用催產(chǎn)素嚴(yán)重者準(zhǔn)備行子宮切除。小 結(jié)孕晚期出血 警惕并發(fā)癥: 早剝: 子宮卒中 低血容量性休克 腎皮質(zhì)壞死 消耗性凝血障礙 羊水栓塞 產(chǎn)婦死亡前置胎盤前置胎盤產(chǎn)前產(chǎn)前+ +產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血胎盤粘連胎盤粘連/ /植入植入產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染IUGRIUGR早產(chǎn)早產(chǎn)新生兒死亡新生兒死亡小結(jié)產(chǎn)后出血 我國(guó)及世界范圍內(nèi)
14、產(chǎn)婦死亡的主要原因 定義: 根據(jù)估計(jì)出血量,但實(shí)際出血量可能大得多 產(chǎn)前產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素 原因4T: Tone(張力)70:Trauma(損傷)20:Tissue(組織)10:Trombin 1% 宮縮乏力是最多見的原因!小結(jié)產(chǎn)后出血 預(yù)防: 產(chǎn)前糾正貧血 減少會(huì)陰側(cè)切 “主動(dòng)處理”第三產(chǎn)程異常,反對(duì)“期待”。 完成分娩記錄后,重新檢查產(chǎn)婦的生命體征和陰道出血情況,旨在發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程后可能會(huì)被忽略的慢性持續(xù)性出血。 小結(jié)產(chǎn)后出血 緊急處理 復(fù)蘇/急救 尋求幫助 氣道,呼吸,循環(huán)(ABC) 建立(兩條)靜脈通路 吸氧 實(shí)驗(yàn)室檢查:血型、配血、Hb、凝血功能 考慮輸血小結(jié)產(chǎn)后出血 判定出血原因 觀察出血特點(diǎn) 仔細(xì)查體 針對(duì)不同原因特異性治療 介入/手術(shù)治療