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1、會計學(xué)1PICCO監(jiān)測與護理監(jiān)測與護理 正式正式、第1頁/共38頁第2頁/共38頁CVPPCWP用壓力推測容量用壓力推測容量壓力不是容量！壓力不是容量！-干擾因素：干擾因素：-心室心室順應(yīng)順應(yīng)性性-導(dǎo)導(dǎo)管的位置管的位置 (PAC)-機械通氣機械通氣-腹腔內(nèi)高腹腔內(nèi)高壓壓-血管活性血管活性藥藥物物-氣胸氣胸-. 第3頁/共38頁第4頁/共38頁第5頁/共38頁第6頁/共38頁PICCO=兩種技術(shù)兩種技術(shù)+兩組參數(shù)兩組參數(shù) 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋曲線曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析Pt 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全
2、心舒張末期容積全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學(xué)血液動力學(xué)和和容量容量進行監(jiān)護管理進行監(jiān)護管理第7頁/共38頁 容量/前負(fù)荷參數(shù)：
3、胸腔內(nèi)血容積ITBV 全心舒張末 期容積GEDV 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 中心靜脈壓CVP 流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量CO 每搏量SV 系統(tǒng)血管 阻力SVR 動脈壓AP 心率HR 心肌收縮力參數(shù)：全心射血分?jǐn)?shù)GEF 心功能指數(shù)CFI 左心室收縮力指數(shù)dPmx 心輸出力CPO 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù)PVPI 氧飽和參數(shù)：中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2第8頁/共38頁第9頁/共38頁GEDV是指心臟舒張末期四個是指心臟舒張末期四個腔室內(nèi)血液的總和，直接反映腔室內(nèi)血液的總和，直接反映循環(huán)容量狀態(tài)，是循環(huán)容量狀態(tài)，是心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷良好的指
4、標(biāo)良好的指標(biāo)。它用于管理患者。它用于管理患者血管充盈狀態(tài)以及指導(dǎo)容量治血管充盈狀態(tài)以及指導(dǎo)容量治療。用療。用GEDV作為前負(fù)荷的指作為前負(fù)荷的指標(biāo)最顯著優(yōu)點是：標(biāo)最顯著優(yōu)點是：它的監(jiān)測不受機械通氣、胸腔壓力和它的監(jiān)測不受機械通氣、胸腔壓力和心室順應(yīng)性的影響，可以在任何情況下更準(zhǔn)確地反映前心室順應(yīng)性的影響，可以在任何情況下更準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷。負(fù)荷。 前負(fù)荷是充足前負(fù)荷是充足CO的必要前提的必要前提第10頁/共38頁反應(yīng)心臟四個腔室以及肺血管反應(yīng)心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和內(nèi)的血液量總和ITBV 1.25 * GEDVGEDVGEDV、ITBVITBV小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值小于低值
5、為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷過重。為前負(fù)荷過重。第11頁/共38頁 吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變 過去30秒內(nèi) ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值 當(dāng)SVV、PPV變異較大時，提示通過補液擴容可以提高病人的心排量CO。每搏每搏量變異量變異SVVSVV：正常值10%脈壓變異PPV：正常值 10%第12頁/共38頁注意，監(jiān)測SVV、PVV時：1、病人呼吸機模式必須是控制通氣2、病人是竇性心律，沒有房顫，頻發(fā)室早等心律失常3、動脈壓力波形正常滿足以上三個條件，SVV、PPV才能指導(dǎo)前負(fù)荷的液體治療第13頁/共38頁但病人不是都用呼吸機，那SVV和PPV是不是就失去指導(dǎo)意義
6、了 其實還可以通過被動抬腿試驗，在呼吸平穩(wěn)的病人身上繼續(xù)發(fā)揮這兩個參數(shù)的作用 如圖，先將病人放平躺，下肢被動抬高，這樣有幾百毫升的血液回流到心臟，起到自體血擴容的作用，觀察SVV的變化，如果SVV 數(shù)值變小，血壓升高 則說明病人需要擴容治療 ，再將腿放平，給病人擴容，邊補液邊監(jiān)測。如果如果SVV 數(shù)值沒有變化，血壓不變或者下降 則考慮前負(fù)荷容量已經(jīng)足夠，這時應(yīng)該給予正性肌力藥物或血管活性藥物。做這個可逆的自體容量負(fù)荷試驗，相對臨床風(fēng)險小，對于前負(fù)荷也是個較為實用的指標(biāo)。第14頁/共38頁第15頁/共38頁第16頁/共38頁第17頁/共38頁第18頁/共38頁第19頁/共38頁所以CFI是預(yù)測心
7、源性休克病人死亡率的最佳指數(shù) 第20頁/共38頁第21頁/共38頁l 傳統(tǒng)判斷病人是否發(fā)生了肺水腫，除外臨床傳統(tǒng)判斷病人是否發(fā)生了肺水腫，除外臨床癥狀癥狀 多是利用胸片來診斷。肺是空腔臟器，多是利用胸片來診斷。肺是空腔臟器，如果發(fā)生肺水腫，肺部顯影較正常時發(fā)白。如果發(fā)生肺水腫，肺部顯影較正常時發(fā)白。l 但通常肺水增加兩倍以上時但通常肺水增加兩倍以上時 才會滯后的體現(xiàn)才會滯后的體現(xiàn)在胸片上。而在胸片上。而EVLWEVLW這個指標(biāo)當(dāng)病人肺水增加這個指標(biāo)當(dāng)病人肺水增加15%15%時便可監(jiān)測得到，能夠更早預(yù)警臨床。時便可監(jiān)測得到，能夠更早預(yù)警臨床。l 而且胸部而且胸部X X光片常受到胸腔積液的影響以及
8、拍光片常受到胸腔積液的影響以及拍攝攝X X光片技術(shù)方面的限制，容易誤判。光片技術(shù)方面的限制，容易誤判。第22頁/共38頁AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過負(fù)荷通透性肺水腫 感染 ARDS第23頁/共38頁第24頁/共38頁第25頁/共38頁- +O2 消耗O2 供給O2 輸送O2 攝取PiCCO監(jiān)測CeVOX監(jiān)測- +容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細(xì)胞?選擇最佳的治療方案 機械通氣？- + +- +第26頁/共38頁第27頁/共38頁第28頁/共38頁PICCO的護理第29頁/共38頁第30頁/共38頁l沖洗管道時嚴(yán)防空氣進入；l動脈栓塞。第31頁/共38頁d即拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。第32頁/共38頁第33頁/共38頁第34頁/共38頁防壓瘡。第35頁/共38頁要的病情介紹，進而影響病人的情緒，使病人以良好的心態(tài)對待疾病，積極配合各項治療和護理。第36頁/共38頁徐州市第一人民院呂成偉第37頁/共38頁
PICCO監(jiān)測與護理正式教案
