病理學淋巴造血系統(tǒng)疾病PPT課件

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1,淋巴造血系統(tǒng)疾病Lympho-hemopoietic system diseases,2,第一節(jié) 惡性淋巴瘤,第二節(jié) 白血病,一、 霍奇金淋巴瘤,二、 非霍奇金淋巴瘤,一、 分類,二、 急性白血病,三、 慢性白血病,3,造血系統(tǒng)包括造血器官和血液。胚胎時期肝、骨髓、脾、淋巴結(jié) 等都參與造血過程。出生后主要的造血器官為骨髓。在疾病或骨髓代償功能不足時，肝、脾、淋巴結(jié)可恢復胚胎時期的造血功能稱為髓外造血。 造血系統(tǒng)的疾病種類繁多，包括淋巴造血系統(tǒng)各種成分的量和質(zhì)的變化。 量的減少—貧血、白細胞減少癥和血小板減少癥。 量的增多—淋巴結(jié)反應性增生、白細胞增多癥。 質(zhì)的改變—造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。,,,,4,第一節(jié) 惡性淋巴瘤malignant lymphoma,是原發(fā)于淋巴結(jié) 和結(jié)外淋巴組織 等處的惡性腫瘤。 兒童和年輕人惡性淋巴瘤是最常見的惡性腫瘤之一。惡性淋巴瘤可看成是被阻斷在B細胞和T細胞分化過程中某一階段淋巴細胞的單克隆性增生所致。腫瘤性的B細胞和T細胞在形態(tài)學改變、免疫表型和基因型上，部分類似于其來源的相應正常細胞，因此可從這幾方面加以鑒定。,,,5,大多數(shù)惡性淋巴瘤（80~85%）是B細胞起源，其余的多為T細胞起源，NK細胞性和組織細胞性腫瘤罕見。我國T細胞和NK細胞腫瘤的比例大于歐美。 惡性淋巴瘤病因?qū)W研究表明，許多惡性淋巴瘤與病毒的潛伏感染有關。如EB病毒與Burkitt淋巴瘤和鼻腔NK/T細胞淋巴瘤、HTLV-1和日本成人T細胞淋巴瘤/白血病。近年來還發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌的感染可能和胃的低度惡性的粘膜相關淋巴組織來源的B細胞淋巴瘤有關。 惡性淋巴瘤的診斷須作淋巴結(jié)或者其他受累器官的病理組織學檢查。根據(jù)瘤細胞的形態(tài)特點，可將惡性淋巴瘤分為兩大類，即霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。,6,一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymohoma,HL） 是惡性淋巴瘤的一個獨特類型。其特點為： ①臨床上病變往往從一個或一組淋巴結(jié)開始，逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠處擴散； ②瘤組織成分多樣，含有一種獨特的瘤巨細胞即Reed-Sternberg細胞（R-S細胞）。瘤組織內(nèi)常有大量的各種炎細胞浸潤和纖維化。隨著免疫學和分子生物學的進展，現(xiàn)已證實R-S細胞來源于B淋巴細胞，因此已將霍奇金病改為霍奇金淋巴瘤。,7,病理變化 霍奇金淋巴瘤累及的淋巴結(jié)腫大，病變從一個或一組淋巴結(jié)開始，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)最常見，其次為縱隔、腹膜后、主動脈旁等淋巴結(jié)，很少開始即為多發(fā)性。晚期可累及脾、肝、骨髓等處。 M： m：本病由兩種成分： ①腫瘤性成分； ② 反應性成份—炎細胞及間質(zhì),,8,腫瘤成分： ①典型R-S細胞（診斷性R-S細胞或鏡影細胞） ②單核R-S細胞（霍奇金細胞） ③腔隙型細胞（陷窩細胞）—結(jié)節(jié)硬化型 ④“爆米花”細胞—淋巴細胞為主型 ⑤多型性或未分化R-S細胞—淋巴細胞減少型 反應性成分—炎細胞及間質(zhì) ①炎細胞：包括淋巴細胞、漿細胞、嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、上皮樣細胞、組織細胞等，數(shù)量隨著病程進展逐漸減少。,,,,,,9,②間質(zhì)：包括纖維間質(zhì)、嗜酸性無定型物質(zhì)等，隨病程進展而增多。 反應性成份組成的背景可反映機體對腫瘤的免疫狀態(tài)，與本病的分型和預后有十分密切的關系。,10,組織學分型 根據(jù)腫瘤組織內(nèi)瘤細胞成份與非腫瘤成分的不同比例，可將本病分四種組織學亞型。,,,,,11,霍奇金淋巴瘤的分期：,12,臨床病理聯(lián)系： 本病的臨床表現(xiàn)最常見為無痛性淋巴結(jié)腫大（通常是頸部）。部分病人可有不規(guī)則的發(fā)熱、夜汗和體重下降。搔癢也是常見的癥狀之一。少數(shù)病人有飲酒后淋巴結(jié)疼痛。晚期病人可出現(xiàn)免疫功能低下、繼發(fā)感染、貧血、肥大性骨關節(jié)病、骨痛、神經(jīng)癥狀、腹水和下肢水腫等。 近年由于診斷和治療的進展，霍奇金淋巴瘤的預后有顯著改善。國外總五年生存率已達75%，部分病人已經(jīng)達到治愈。,13,二、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s lymphoma, NHL） ㈠分類： 本病分類最為復雜，從1966年Rappaport分類到1994的REAL（歐洲、美國）的分類，反映出從單純形態(tài)分類，到形態(tài)與功能結(jié)合分類，再到臨床、形態(tài)、免疫標記，細胞遺傳學和基因分析結(jié)合分類的演進過程。,14,1、淋巴細胞轉(zhuǎn)化理論和Kiel分類： 在淋巴細胞轉(zhuǎn)化過程的任何階段，都可發(fā)生惡變，形成腫瘤。,15,16,17,2、REAL分類,,18,㈡惡性淋巴瘤的舉例 1、濾泡型淋巴瘤（follicular lymphoma） 來源于濾泡生發(fā)中心細胞的低度惡性B細胞腫瘤。常見于中年人。 病理變化： 腫瘤細胞形成明顯的結(jié)節(jié)狀，腫瘤性濾泡由中心細胞（小核裂細胞）和中心母細胞（無核裂細胞）以不同的比例混合組成。,,,19,免疫學標記和分子遺傳特點： 濾泡型淋巴瘤的腫瘤細胞具有正常生發(fā)中心細胞的免疫表型。如SD19，CD20，CD10，以及單克隆性的表面免疫求蛋白。大多數(shù)病例的瘤細胞還表達bcl-2蛋白。這是由于腫瘤細胞的t（14：18）使14號染色體上的IgH基因和19號染色體上的bgl-2基因的拼接形成新的融合基因，導致bcl-2蛋白的高表達。由于bcl-2蛋白有阻止細胞凋亡的作用，使得瘤細胞長期存活。這可以解釋在濾泡型淋巴瘤的腫瘤性濾泡中為何凋亡細胞減少。,,,20,臨床特點： 病人一般表現(xiàn)為反復的無痛性多個淋巴腫大，尤以腹股溝淋巴結(jié)受累為常見。脾臟常腫大。病人就診的多數(shù)是Ⅲ/Ⅳ期。濾泡性淋巴瘤是低度惡性，預后較好，五年存活率超過70%。30~50%的病人可轉(zhuǎn)化為彌漫型大細胞性B細胞淋巴瘤。,,21,2、彌漫型大細胞性B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBL） DLBL是形態(tài)范圍變化較大的，中度惡性的非霍奇金淋巴瘤亞型。由Kiel分類的中心母細胞性（無核裂細胞性）、B免疫母細胞性 和B細胞性的間變性大細胞淋巴瘤 組成。病人以老年人為主。除原發(fā)于淋巴結(jié)，也可原發(fā)于咽環(huán)淋巴細胞，胃腸道、皮膚、骨和腦等處。,,,,,22,病理變化： 免疫表型和遺傳特點： 瘤細胞表達B細胞標記CD19和CD20，由濾泡型淋巴瘤轉(zhuǎn)化來的病例有bc1～2蛋白表達。另外一些病例累及3號染色體上的bc1~6基因的轉(zhuǎn)位。 臨床特點： 病人長出現(xiàn)淋巴結(jié)迅速長大，或者結(jié)外組織的腫塊。可累及肝、脾。但骨髓受累少見，白血病像罕見。 DLBL病人如不及時診治，可在短期內(nèi)死亡，但加強聯(lián)合化療的完全緩解率可達60～80%，50%的病人可以治愈。,23,3、Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤是一種可能來源于濾泡生發(fā)中心細胞的高度惡性的B細胞淋巴瘤。臨床上有非洲地區(qū)性、散發(fā)性和HIV相關性三種形式。EB病毒的潛伏感染和非洲地區(qū)性的Burkitt淋巴瘤有密切關系。 病理變化： 免疫表型和分子遺傳學特點： 本病瘤細胞為相對成熟的B細胞，表達單克隆性Sig，CD19，CD20和CD10。所有Burkitt淋巴瘤都發(fā)生與第8號染色體上的C-myc基因有關的易位，最常見的是t（8：14），還可發(fā)生t（8：22）。,,24,臨床特點： 本病多見兒童和青年人，腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱骨、面骨、腹腔器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成巨大的包塊。 一般不累及周圍淋巴結(jié)，白血病像少見。臨床過程是高度侵襲性的，但病人對于大劑量化療反應好，部分病人可治愈。,,25,4、周圍T細胞淋巴瘤，非特指（perpheral T-cell lymphoma, nnspecific） 周圍T細胞腫瘤是一組異質(zhì)性的腫瘤，在歐美少見，但在東亞國家相當多見。包括了以往分類的多形性周圍T細胞淋巴瘤 和T免疫母細胞性淋巴瘤等亞型。 本病雖然形態(tài)學改變多樣，但有以下共同特點： ①淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞；②腫瘤主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)；③常有血管增生；④瘤細胞由大不等的多形性細胞組成，常伴有眾多的非腫瘤性反應性細胞。⑤瘤細胞表達CD2、CD3、CD5等成熟T細胞標記。臨床上病人多為成人，有全身淋巴結(jié)腫大，有時還有嗜酸性粒細胞增多、皮疹、發(fā)熱和體重下降。病情進展快，是高度惡性腫瘤。,,,26,5、NK/T細胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤） 為細胞毒性細胞（細胞毒性T細胞或者NK細胞）來源的侵襲性腫瘤，多數(shù)發(fā)生在結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道，在我國相當常見。此類腫瘤也是與EB病毒高度相關的。 發(fā)生在鼻腔的NK/T細胞淋巴瘤常引起病人的鼻阻，鼻中隔穿孔，常伴有廣泛的壞死。,,27,組織學特點為：腫瘤細胞穿入血管壁，導致管壁呈蔥皮樣增厚、管腔狹窄、閉鏡和彈力膜的破裂，廣泛的凝固性壞死出現(xiàn)于腫瘤中和周圍組織。腫瘤細胞還具有嗜上皮性，可浸潤表皮或腺體。瘤細胞呈多形性，核不規(guī)則或圓形，染色質(zhì)呈點狀或泡狀，有多個核仁，胞漿淺染。瘤細胞之間和壞死灶附近有明顯的急慢性炎細胞浸潤。腫瘤細胞常表達T細胞抗原CD2、胞漿型CD3，以及NK細胞標記CD56。大多數(shù)病例可檢出EB病毒，DNA的克隆性整合和EB病毒編碼的小分子量RNA。,,28,第二節(jié) 白血病leukemia,白血病是骨髓造血干細胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其特征為骨髓內(nèi)異常的白細胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進入周圍血和浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織器官，造成貧血、出血和感染。 骨髓中的多能干細胞可以向兩個方向分化。向髓細胞分化方向克隆性增生的形成粒細胞、紅細胞、巨核細胞和單核細胞系統(tǒng)的白血病，向淋巴細胞分化方向克隆性增生的形成淋巴樣腫瘤。,,29,一、分類 白血病可以按照以下幾種方法分類： ①根據(jù)病情急緩和白血病細胞的分化程度：急性和慢性白血病。 ②據(jù)周圍血白細胞的數(shù)量分為白細胞增多性（周圍血白細胞計數(shù)≥15×109/L）和白細胞不增多性（周圍血白細胞計數(shù)不增多，甚至減少） ③根據(jù)增生異常細胞的來源可分為淋巴細胞性和粒細胞性（髓細胞性）。 ④免疫學和細胞遺傳學分型,30,對于淋巴細胞白血病，可以應用單克隆抗體、流式細胞術(shù)和分子生物學等技術(shù)鑒定白細胞來源和分化程度。 目前國內(nèi)外通用的是法、美、英協(xié)作組的FAB分類。 急性白血病：急性淋巴母細胞白血病 急性粒細胞（髓細胞）白血病 慢性白血?。郝粤馨图毎籽? 慢性粒細胞（髓細胞）白血病 在我國，急性較慢性白血病多見。,31,二、急性白血病 ㈠急性粒細胞白血病（AML） 多見于成人，兒童較為少見。骨髓涂片中的原始細胞（母細胞）大于30%。FAB分類根據(jù)白血病細胞的分化程度和主要的細胞類型分為M0至M7八個類型。 M0：急性粒細胞白血病，最少分化型，約占所有AML的2～3%。原始細胞無原粒細胞的形態(tài)學和細胞化學特點，但表達粒細胞系統(tǒng)的抗原。 M1：急性粒細胞白血病，未分化型約占所有AML的20%。僅3%的原始細胞為過氧化酶陽性，或者有胞漿顆?；駻uer小體。,,,32,M2 ：急性粒細胞白血病，成熟型，約占30～40%。由原粒細胞到中幼粒細胞的各階段細胞組成，多數(shù)病例可見Auer小體。 M3：急性早幼粒細胞白血病約占5~10%。以早幼粒為主，胞漿充滿粗大的顆粒，Auer小體多見。 M4：急性粒單核細胞白血病，約占15～20%。瘤細胞向粒細胞和單核細胞兩種方向分化，粒細胞同M2，同時有多數(shù)非特異性酯酶陽性的幼單核細胞。 M5：急性單核細胞白血病，約占10%，以原單核細胞為主（M5a）或以幼單核細胞為主（ M5b）。,,,,,33,M6：紅白血病約占5%。以病態(tài)的原幼樣、巨核和多核圓紅細胞為主，非紅細胞系統(tǒng)的細胞中，原粒細胞大于30%。 M7：急性原核細胞白血病約占10%。多形性的原核細胞為主，常伴有骨髓纖維化。 病理變化 各種急性白血病的器官浸潤基本相似，特點是骨髓內(nèi)異常的原始細胞腫瘤性增生，進入周圍血病浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官。同時抑制正常的骨髓造血細胞，造成貧血、成熟粒細胞減少、血小板減少、出血和繼發(fā)感染等。,,,,34,1、周圍血象：“三聯(lián)癥”：白細胞總數(shù)升高，可達100×109/L以上，但50%的病例在10×109/L以下；原始粒細胞>30%；伴有貧血和血小板減少。 2、骨髓：原始粒細胞彌漫增生，紅細胞和巨核細胞減少。黃骨髓變成紅骨髓。 3、淋巴結(jié)：AML侵犯淋巴結(jié)較ALL為少見。一般引起全身淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)內(nèi)成片原始粒細胞浸潤，并可累及結(jié)外脂肪組織。 4、肝臟：中度腫大，表面光滑。白血病細胞主要沿肝竇在小葉內(nèi)彌漫浸潤。 5、脾臟：輕度腫大，暗紅色、質(zhì)軟。紅髓中彌漫性原粒細胞浸潤，可壓迫白髓。,,,35,6、其它：M4和M5還可浸潤皮膚和牙齦。AML還可浸潤腦、脊髓、周圍神經(jīng)、心肌、腎、腎上腺、甲狀腺、睪丸等乃至全身各器官和組織，但不會徹底破壞原有結(jié)構(gòu)。 偶爾在白血病發(fā)生前，在骨、眼眶、淋巴結(jié)、胃腸道、睪丸、乳腺可出現(xiàn)局限性的原始粒細胞腫瘤，稱為粒細胞肉瘤或綠色瘤（chloroma）。,36,㈡急性淋巴母細胞白血?。ˋLL） ALL是由不成熟的前體B細胞（前B細胞）或前體T細胞（前T細胞）組成的一類高度侵襲性的腫瘤。 臨床和病理上常常出現(xiàn)白血病和淋巴瘤相互重疊的表現(xiàn)，難以區(qū)別。因此可稱為急性淋巴母細胞白血病/淋巴瘤。按照FAB分類可以將ALL分為L1、L2、L3三種亞型。病人以兒童和青少年多見。,,,37,病理變化： ALL的器官浸潤與AML基本相似。不同之處在于：①周圍血像白細胞總數(shù)升高可達20~50×109/L，較AML為低。周圍血中出現(xiàn)多少不等的異常淋巴母細胞。同時伴有貧血和血小板減少；②ALL侵犯淋巴結(jié)較AML多見；③部分病人有縱隔腫塊；④脾臟一般呈中度腫大。鏡下見紅髓中大量淋巴母細胞浸潤，并可壓迫白髓。⑤肝臟受累時鏡下見淋巴母細胞主要浸潤于匯管區(qū)。⑥骨髓：,,,,38,臨床特點： 臨床特點為發(fā)熱、乏力、進行性貧血、出血傾向、肝脾和淋巴結(jié)腫大等。前-B細胞性ALL病人主要為10歲以內(nèi)兒童，骨髓廣泛累及，周圍血出現(xiàn)異常細胞，出現(xiàn)肝、脾和淋巴結(jié)腫大。由于治療方案的不同，ALL必須和急性粒細胞白血病（AML）鑒別診斷。前-T細胞性ALL病人為青少年，常伴有縱隔腫塊，甚至可壓迫上腔靜脈和呼吸道。對于ALL的治療近年來有重大進展，90%以上的兒童病人可以達到完全緩解，2/3可治愈。,39,三、慢性白血病 慢性白血病起病緩慢，病程長，早期多無明顯癥狀。有的病人在體格檢查或因其他疾病就診時才被發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為乏力、消受、發(fā)熱、脾臟腫大等。 ㈠慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia, CLL） CLL的病變是接近成熟的小淋巴細胞堆積形成的。 ⑴周圍血像：CLL病人的周圍血白細胞顯著增多，可達30~100×109/L。增多的白細胞絕大多數(shù)為接近成熟的小淋巴細胞。,,40,⑵骨髓：骨髓內(nèi)可見小淋巴細胞彌漫性或灶性的非旁骨小梁浸潤，正常造血組織減少。 ⑶淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)呈中度腫大，切面呈灰白色魚肉狀。鏡下可見成熟小淋巴細胞成片浸潤，破壞原有的結(jié)構(gòu)，其間可散在分布由體積較大的淋巴樣細胞組成的“假濾泡”。 ⑷脾臟：脾臟腫大明顯，可達2500g。腫大的脾臟包膜增厚，質(zhì)地較硬，切面呈暗紅色，白髓不明顯。鏡下見腫瘤性淋巴細胞主要浸潤白髓，同時也可以侵犯紅髓。 ⑸肝臟：肝臟中度腫大，表面光滑。鏡下，瘤細胞主要浸潤匯管區(qū)及其周圍的肝竇。,,,,,41,臨床特點： CLL的病人通常在50歲以上，男女之比為2：1.一般無自覺癥狀，或出現(xiàn)疲乏、體重下降、厭食。肝脾腫大和淺表淋巴結(jié)腫大見于50～60%的病人。還可以出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥和自身免疫異常等。CLL是低惡性的疾病，病人一般的中位生存期為6年。隨著病程的進展，約15~30%的病人可轉(zhuǎn)化為前淋巴細胞性白血病，約10%的病人可以轉(zhuǎn)化為彌漫性大細胞性B細胞淋巴瘤（Ritcher’s syndrome）。轉(zhuǎn)化后病人一般在1年內(nèi)死亡。,42,㈡慢性粒細胞白血?。╟hromic myelogenous leukermia,CML） CML屬于慢性髓性增生性疾病的一種，是由可以向髓樣細胞和淋巴樣細胞分化的多能干細胞來源的。病人主要是成人，發(fā)病高峰年齡為30~40歲。骨髓中可見到從原始粒細胞到成熟的分葉核粒細胞的整個粒細胞分化譜系。,43,病理變化： 周圍血像中白細胞總數(shù)增高顯著，可達100~800×109/L，絕大多數(shù)為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細胞。CML的嗜中性粒細胞堿性磷酸酶降低或消失，有助于與類白血病反應區(qū)別。骨髓增生極度活躍，以粒細胞系增生占絕對優(yōu)勢，以中、晚幼粒、桿狀和分葉核粒細胞為主，原始細胞很少。淋巴結(jié)在CML時腫大不如CLL明顯。脾大是CML最明顯的特點，可達400~500克。肝臟的浸潤主要在肝竇內(nèi)。,,,44,遺傳學特點： 90%以上的CML有獨特的分子遺傳學改變和標記染色體—Ph1染色體。 Ph1染色體是由于t（9：22）形成的。 臨床特點： CML起病緩慢，多無癥狀或僅有乏力、心悸、頭暈等癥狀。貧血和脾臟腫大是重要的體征。,45,㈢類白血病反應（leukemoid reaction） 是由于嚴重感染、某些惡性腫瘤、藥物中毒、大量出血和溶血反應等刺激造血組織所產(chǎn)生的異常反應與白血病的區(qū)別為： ①病因去除后，血像恢復正常；②類白血病反應時，無明顯貧血和血小板減少；③類白血病反應時，粒細胞有嚴重中毒性改變，胞漿有中毒顆粒和空泡等。④類白血病反應時，嗜中性粒細胞的堿性磷酸酶活性和糖原明顯升高；⑤慢粒時可出現(xiàn)Ph1染色體，類白血病反應時則無。,,,