醫(yī)務(wù)科工作制度及流程(全套)

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醫(yī)務(wù)科工作制度1.在院長、副院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療工作和醫(yī)療行政工作實施組織管理。負責(zé)組織全院各專業(yè)科室正常地進行醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，保證各科室間工作緊密聯(lián)系、密切配合，對病人實施完善的醫(yī)療服務(wù)，辦理日常的醫(yī)療事務(wù)。2.經(jīng)常與上級衛(wèi)生機關(guān)有關(guān)部門取得聯(lián)系，及時做好上呈下達的工作。3.負責(zé)各協(xié)作醫(yī)院及友好醫(yī)院的合作事務(wù)。處理醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的來電來信，對外協(xié)作。組織實施對基層醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)工作和臨時性院外醫(yī)療任務(wù)。4.制訂、修改院內(nèi)與醫(yī)療相關(guān)的制度、指標和文件。負責(zé)發(fā)布醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的有關(guān)通告、通知、會議紀要和有關(guān)文件。配合有關(guān)部門修改和制定業(yè)務(wù)技術(shù)指標和考核評定方案。5.制定醫(yī)院醫(yī)療工作總體計劃，經(jīng)批準后組織實施、督促檢查、并總結(jié)匯報。6.深入科室、了解情況。經(jīng)常督促、檢查醫(yī)療工作制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況。7.組織重大搶救和公共衛(wèi)生突發(fā)事件及院內(nèi)外會診。收集全院醫(yī)療方面的情況及檢查各項工作進度和完成狀況，提出解決辦法。8.組織和協(xié)調(diào)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛的處理，重大事故、糾紛應(yīng)及時采取有效措施，并上報醫(yī)院和衛(wèi)生行政主管部門。9.抓好臨床科室的醫(yī)療管理和統(tǒng)籌各專業(yè)學(xué)科建設(shè)。工作制度流程一、日常醫(yī)療事務(wù)督查內(nèi)容了解全院病人總數(shù)、危重病人分布及病情、急診收治病人處理結(jié)果、有無突發(fā)事件?？偨Y(jié)一月內(nèi)參加的病例討論數(shù)量、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題及整改結(jié)果；總結(jié)日常查房中發(fā)現(xiàn)的問題、處理意見及整改結(jié)果；總結(jié)三級醫(yī)師查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見。晨會交接班跟蹤查房每月總結(jié)每日信息反饋參加科室的疑難、危重、死亡病例討論，發(fā)現(xiàn)病歷、流程、診治、專業(yè)設(shè)置、醫(yī)療制度等方面的缺陷。病例討論日常檢查內(nèi)容：交接班記錄本記錄是否完善、科室值班表排班是否合理（堅決杜絕無照醫(yī)師值班） 、病例書寫及時性、各種知情同意書的簽署、疑難病例是否需要協(xié)助組織會診及討論等。，有危重病人：了解危重病人姓名、性別、年齡、單位、病因、生命體征、檢查結(jié)果、治療措施、病歷書寫情況、與家屬溝通情況、有待解決的主要問題及是否需要協(xié)助組織會診等。查 房按照各科室上報的科主任查房日期，安排查房時間；依據(jù)三級醫(yī)師查房制度的要求檢查主任查房的時間、程序、內(nèi)容。每日將檢查了解的缺陷及時反饋科主任，提出整改意見；對臨床科室提出的問題，及時討論后盡快給予答復(fù)。二、與上級衛(wèi)生行政部門聯(lián)系工作對省、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門下達的各種任務(wù)要立即執(zhí)行，同時將文件及時送達主管院長，晨會交接班時匯報；需要調(diào)查反饋的，及時前往相關(guān)專業(yè)科室進行調(diào)查；做好各種迎檢工作，準備待檢查材料；應(yīng)上級衛(wèi)生主管部門要求開展各種講座、宣傳、考核，普及有關(guān)知識。接市、區(qū)衛(wèi)生行政部門各種通知及時向主管院長匯報調(diào)查結(jié)果，按要求上報；詳細記錄接收文件時間、內(nèi)容、調(diào)查方式及結(jié)果、匯報情況。反饋、存檔依據(jù)檢查結(jié)果及整改意見，制定整改措施，組織實施改善。整改結(jié)果要及時記錄。整 改 三、糾紛處理流程概要投訴糾紛產(chǎn)生一般服務(wù)問題勝訴構(gòu)成事故不是事故做好調(diào)查、解釋工作法律訴訟 技術(shù)鑒定協(xié)商解決敗訴依據(jù)裁定賠償聯(lián)系保險醫(yī)療缺陷委員會公布、提出整改意見1、糾紛處理流程圖發(fā)生醫(yī)療糾紛 立即保全病歷、藥品、注射和/或輸液殘留物等證據(jù)；患者死亡的，應(yīng)告知家屬進行尸體解剖，家屬拒絕的，應(yīng)當(dāng)簽字。拒絕簽字的，應(yīng)當(dāng)由見證人簽字，必要時錄音、錄像。立即報告醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科接待，了解患方詳細情況，包括姓名、性別、年齡、投訴人與患者關(guān)系、電話號碼、診斷、投訴要點等，做好詳細筆錄。病人家屬要求復(fù)印、封存病歷的，應(yīng)該按照相關(guān)規(guī)定辦理，不能拖延、拒絕。實物證據(jù)只能共同封存，不能交給對方。調(diào)查事件經(jīng)過 向相關(guān)人員調(diào)查、核實事件全部經(jīng)過，明確矛盾焦點，搜集證據(jù)材料。涉及患者死亡的重大事件應(yīng)向衛(wèi)生行政部門報告。匯報主管院長醫(yī)患溝通醫(yī)務(wù)科與患方談話，陳述調(diào)查結(jié)果、院方討論結(jié)果、處理意見，同時告知患方解決糾紛的三種途徑。協(xié)商解決可以不經(jīng)過技術(shù)鑒定，協(xié)商解決最終以協(xié)議書的形式確定，協(xié)商處理解決之日起 7 日內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門作出書面報告衛(wèi)生行政部門調(diào)解 醫(yī)患雙方可以在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后共同提請衛(wèi)生行政部門進行調(diào)解，調(diào)解不成或者反悔，可以向人民法院起訴，但當(dāng)事人不能同時選擇。組織召開醫(yī)療缺陷委員會討論，對事件進行分析，為協(xié)商、鑒定和訴訟做好準備。訴訟當(dāng)事人可以直接向人民法院提起訴訟，醫(yī)務(wù)科應(yīng)認真準備證據(jù)材料，積極應(yīng)訴。收到法院送達的訴狀副本后，應(yīng)當(dāng)在法院規(guī)定的期限內(nèi)向法院提交證據(jù)，并積極準備答辯狀，提交法院。總結(jié)、反饋 醫(yī)務(wù)科組織召開醫(yī)療安全會議，宣布近期結(jié)案的糾紛事件處理結(jié)果，總結(jié)醫(yī)療過程中存在的缺陷，提出整改措施，及時獎懲。2、接待流程電話投訴 現(xiàn)場投訴傾聽投訴 安排面談、傾聽投訴了解問題，如情況許可，即時作出回答如需進一步了解，答應(yīng)會盡快作出回答記錄投訴人姓名、聯(lián)系電話/地址、當(dāng)事人資料盡快接見有關(guān)人員，作出適當(dāng)調(diào)查處理如有需要，報告上級有關(guān)人員，協(xié)助調(diào)查處理填寫患者/家屬投訴登記表，登記事件調(diào)查結(jié)束，及時將院方觀點反饋患者及家屬，并做好對患方的解釋、勸說工作患方不接受 患方接受及時告知法律相關(guān)規(guī)定中有關(guān)醫(yī)療糾紛的三種解決辦法（協(xié)商解決、行政調(diào)解、司法訴訟） ，進入糾紛解決程序。接待結(jié)束四、意外事件報告制度1.各科室進行的重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應(yīng)及時向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告，以便使醫(yī)院能掌握情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好的組織搶救和有關(guān)治療。2.須報告的重大搶救及特殊病例包括（1）涉及災(zāi)難事故、突發(fā)事件所致死亡 3 人及以上的搶救。（2）知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。（3）本院職工的住院及搶救。（4）涉及醫(yī)療糾紛或嚴重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。（5）特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。（6）大型活動和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。3.應(yīng)報告的內(nèi)容（1）災(zāi)難事故、突發(fā)事件的發(fā)生時間、地點，傷亡人數(shù)、姓名、年齡、性別，致傷、死亡的原因，傷亡的病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施。（2）大型活動和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施。（3）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診治措施、目前情況、預(yù)后等。4.報告程序及時限（1）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室護士長、科主任報告，科主任、護士長立即向有關(guān)職能部門報告，節(jié)假日、夜間想總值班報告。（2）有關(guān)職能部門接到報告后，在 10 分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報告。附：流程圖各科室進行重大搶救活動及特殊病例搶救、治療，應(yīng)及時向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告。意外事件及時上報參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室護士長、科主任報告，科主任、護士長立即向有關(guān)職能部門報告，節(jié)假日、夜間向總值班報告。有關(guān)職能部門接到報告后，在 10 分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報告。報告程序及時限災(zāi)難事故、突發(fā)事件所發(fā)生的時間、地點，傷亡人數(shù)、姓名、年齡、性別，致傷、病亡的原因，傷亡的病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施。大型活動和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施。特殊病例患者姓名、性別、年齡、診治措施、目前情況、預(yù)后等。報告的內(nèi)容災(zāi)難事故、突發(fā)事件所致死亡 3 人以上的搶救，知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。本院職工的住院及搶救。涉及醫(yī)療糾紛或嚴重并發(fā)癥患者的治療及搶救。特殊及危重病例的治療及搶救。大型活動中及特殊情況下出現(xiàn)的患者。須報告的病例例1、突發(fā)事件應(yīng)急處理流程圖建立預(yù)案醫(yī)務(wù)科組織成立突發(fā)事件應(yīng)急處理小組，明確規(guī)定突發(fā)事件概念，確定指揮小組人員名單，下發(fā)意外事件報告制度流程圖。事發(fā)科室或急診科立即于現(xiàn)場開展緊急救援，同時按照應(yīng)急處置流程向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告。意外事件及時上報接到報告后，10 分鐘內(nèi)向相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)報告，召集應(yīng)急處理小組成員緊急到場。醫(yī)務(wù)科應(yīng)急處理小組 組織力量核實、調(diào)查，采取必要的控制措施；涉及搶救時，組織專家組會診、積極搶救，保障患者的生命安全，確保事件處理的有序性。匯報 公共衛(wèi)生事件 2 小時內(nèi)電話匯報區(qū)衛(wèi)生局，24 小時內(nèi)提交書面報告。跟蹤、隨訪 跟蹤調(diào)查事件結(jié)果，所涉及患者的病情轉(zhuǎn)歸，事件有關(guān)人員的處置、安排?？偨Y(jié)、獎懲事件處理完畢后，對事件全過程總結(jié)記錄在案，對及時上報、積極參加搶救、及時到崗、應(yīng)急處理方法得當(dāng)、表現(xiàn)突出的人員進行表揚、獎勵；對拖延上報時間、拒不到場而造成嚴重后果的，提請院領(lǐng)導(dǎo)作出相應(yīng)的處罰。2、突發(fā)搶救處理流程病房報告要求臨床科室及時上報重大突發(fā)事件搶救、疑難危重患者搶救病例。醫(yī)務(wù)科立即趕往接診科室，記錄患者姓名、性別、年齡、工作單位、病因、基本病情。組織協(xié)調(diào) 協(xié)助科室，及時組織各相關(guān)專業(yè)專家、主管院領(lǐng)導(dǎo)到場，協(xié)助聯(lián)系檢查、外院專家會診、派車、取血等事宜。床旁病歷討論聽取、記錄討論意見，督察病歷書寫中存在的不足、提出改正意見，對可能涉及醫(yī)療糾紛的提出防范措施。跟蹤檢查 要求搶救結(jié)束后連續(xù) 3 天前往科室了解病員情況，及時解決后續(xù)問題，必要時在晨會上進行說明。總結(jié)登記 及時記錄參加搶救事由、患者具體情況、參加搶救專家、搶救結(jié)果等。 3、突發(fā)事故災(zāi)難處理流程五、核心制度的檢查1、首診負責(zé)制事故現(xiàn)場急診科總值班醫(yī)務(wù)科職業(yè)科心內(nèi)科 專呼吸科 家骨科 組燒傷科 會普外科 診腦系科院領(lǐng)導(dǎo)政府相關(guān)部門衛(wèi)生行政管理部門 2、三級醫(yī)師查房制度制定相應(yīng)的考核管理辦法推諉病人：扣罰科主任獎金 200 元、責(zé)任人獎金 500 元因診療、住院流程造成院內(nèi)外投訴；接診患者過程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)困難。整理事件癥結(jié)，組織相關(guān)科室主任及醫(yī)務(wù)人員討論，查出問題原因。制度、流程存在缺陷，尋找依據(jù)，擬定修改意見，報告主管院長批示、修訂。因個人原因推諉病人，報人事科，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的扣罰；制定相應(yīng)的考核管理辦法（違反醫(yī)療制度：每人次扣罰科主任獎金 100 元、當(dāng)事人獎金 200 元）抽查主診醫(yī)師、主治醫(yī)師查房情況：一、病歷記錄中的記載：查房記載時限、有無適當(dāng)內(nèi)容修正2、詢問病人對上級主管醫(yī)生的意見3、了解患者病情，有針對性的詢問上級醫(yī)師對病情的掌握情況，進行考核。抽查科主任查房情況確定各臨床科室每周主任查房時間，按照每月 1-2 個科室、一年一輪轉(zhuǎn)、重點科室每三個月一復(fù)查的原則，制作查房時間表。邀請主管院長參加查房觀看查房過程點評查房中的不足、記錄整改意見復(fù)查，重點查看整改效果住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。主治醫(yī)師查房每日一次，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。新入院病人的首次查房在 48 小時內(nèi)完成。每周查房 1—2 次，節(jié)假日必須有副主任以上職稱醫(yī)生堅持查房。抽查病歷書寫；1、病程記錄及時性2、客觀的根據(jù)病情變化修改醫(yī)囑內(nèi)容3、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容的完整性、建議修改治療方案的執(zhí)行情況4、各種知情同意書的簽署5、病危、病重患者的病例討論記錄、術(shù)前討論記錄的及時性6、詢問病員對主管醫(yī)生每日查房情況的滿意度7、抽查手術(shù)申請單、手術(shù)記錄，核對手術(shù)審批、手術(shù)分級制度的落實3、會診制度制定相應(yīng)的考核管理辦法（違反醫(yī)療制度：每人次扣罰科主任獎金 100 元、當(dāng)事人獎金 200 元）建立外出會診、外請專家會診登記簿普通會診 24 小時內(nèi)完成；急會診 10 分鐘內(nèi)到場；多科室會診時提前 10 分鐘到達、檢查病人、按時參加討論；1、每日隨機抽查運行病例，依據(jù)會診單填寫時間統(tǒng)計違反規(guī)定的科室和個人；2、不定時前往急診科抽查急會診到崗時間，記錄檢查結(jié)果； 3、全院病例討論過程中，統(tǒng)計未按時到場的科室及個人。4、查對外院專家會診單及申請單，檢查備案率。每季度報人事科，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰。院 內(nèi) 會 診邀請外院專家會診或手術(shù)前，要填寫外院專家會診單，上報醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科參加討論；醫(yī)生受邀外出會診，必須在醫(yī)務(wù)科備案。4、總住院醫(yī)師制度醫(yī)務(wù)科審核 4 年以上住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師以前申請擔(dān)任 6 個月的總住院醫(yī)師，科主任簽字，報醫(yī)務(wù)科。明確告知工作職責(zé)24 小時在院；負責(zé)院內(nèi)初級會診；參加本科室各項醫(yī)療、教學(xué)、文書工作及協(xié)助組織病例討論，參加搶救、急診手術(shù)等。備案 建立登記簿，記錄起止時間、抽查情況、考核內(nèi)容及結(jié)果考 核1、總值班查房表中添加住院總醫(yī)生名單，每夜在崗簽字；2、不定期電話查崗，確定節(jié)假日在崗情況；3、抽查會診單簽名，明確總住院醫(yī)生參加會診情況；4、抽查急診手術(shù)記錄、搶救記錄、病例討論記錄，考核工作情況。結(jié) 論 合格（在崗率≥95%）：技術(shù)檔案中備案，聘用前必備條件；不合格：通知科主任，重新安排擔(dān)任總住院醫(yī)生。影像及各種功能檢查科室急救流程各影像科室及功能檢查室護士必須將急救物品作為每月檢查核對的重要內(nèi)容，做到及時補充、更換；影像及功能檢查科室醫(yī)生必須參加醫(yī)院安排的各種急救技術(shù)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)科、科教科進行考核。準備急救藥品、培訓(xùn)門診患者及普通住院患者自行等候檢查，病危、病重患者及特殊檢查，必須由醫(yī)護人員全程陪同?；颊叱謾z查單候診、檢查病情突變或發(fā)生意外 檢查患者、了解病情、通暢氣道、建立靜脈通道、必要時胸外心臟按壓、氣管插管、給予必要的藥物治療就地迅速組織搶救根據(jù)病情確定需會診科室，由護士迅速通知相關(guān)科室前往會診，通知醫(yī)務(wù)科及主管院領(lǐng)導(dǎo)；受邀各科室醫(yī)生全力搶救患者，完善床旁各項檢查、開展床旁討論、明確診斷，及時向家屬交待病情組織會診病情平穩(wěn) 轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進行?？浦委煼治霾∏?主管科室主任選擇適當(dāng)時機，通知醫(yī)務(wù)科組織病例討論，明確病因，查找缺陷進行整改首診負責(zé)制度1.首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)生(首診醫(yī)生)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。2.首診醫(yī)生除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)生會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)生會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3.診斷明確且須住院治療的急、危、重病員，必須及時收住。如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)生首先搶救并及時通知上級醫(yī)生、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)生應(yīng)檢查后、寫好病歷再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。附：流程圖首診科室和首診醫(yī)師首診醫(yī)師認真負責(zé)，對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。認真完成病歷記錄和體格檢查，及時收治和處理。不得私自涂改住院證科別?？紤]非本專業(yè)疾病請上級醫(yī)師或他科會診，會診期間救治工作由首診醫(yī)師負責(zé)實施，在患者病情允許時安排轉(zhuǎn)科，會診結(jié)果不能確定收治科室時，服從醫(yī)務(wù)科或總值班安排。病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科且有爭議的患者報告本科主任及醫(yī)務(wù)處。在未明確收治科室時，首診科室首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治工作。會診科室 安排高年資醫(yī)師會診，不屬于本科室疾病，應(yīng)寫好會診記錄和擬診意見。需轉(zhuǎn)院的患者 在病情允許時，由首診醫(yī)師提出，科主任同意后轉(zhuǎn)出。情況特殊者，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科或行政值班人員匯報。危重患者搶救制度1．危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需多專業(yè)協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長。原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者, 以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。2．參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職。對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭。各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告醫(yī)務(wù)科。3．參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，事后及時補記醫(yī)囑。并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。 4．安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合, 了解患者家屬的意見，告知內(nèi)容須記錄在病歷上。發(fā)出病重（危）通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。兩個科室以上聯(lián)合搶救時，須共同承擔(dān)告知義務(wù)，以主要實施科室（如手術(shù)）為主。5．搶救記錄，要求及時、準確、完整。內(nèi)容包括: 病情變化情況，搶救時間（精確到分） 、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時間、參加搶救人員及技術(shù)職稱、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達病重、病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時間和死亡原因。6．拒絕搶救的患者，須有詳細記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用；強調(diào)拒絕搶救的后果。7．搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他檢查科室，應(yīng)積極配合搶救。 8．急、危重癥患者離開病房檢查治療或進入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必要的搶救設(shè)備及藥品。9．患者死亡后，醫(yī)生須向患者家屬提出尸檢建議，并將家屬意見記入病歷，家屬簽字。家屬同意尸檢的，須按程序填寫尸檢同意書。10．各科的搶救設(shè)備須處于良好的備用狀態(tài)。有關(guān)醫(yī)護人員必須熟練掌握各種搶救設(shè)備的使用。附：流程圖附圖：人員安排與組織形式安排具有一定的臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士擔(dān)任搶救工作，必要時立即報告上級醫(yī)師及科主任，對重大搶救，根據(jù)病情提供搶救方案，并立即呈報院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處及護理部。搶救藥品、器材、設(shè)備齊全完備，做到定人管理，定點放置，定期消毒，定量供應(yīng)，定時核對，用后隨時補充。值班人員 熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。參加搶救人員 全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。醫(yī)師到來之前 護理人員應(yīng)根據(jù)病情給予緊急處理，如吸氧、吸痰，測血壓，疏通靜脈通路，行人工呼吸，胸外心臟按壓，配血，止血等。危重患者 就地搶救，病情穩(wěn)定后方可移動。有監(jiān)護室的病區(qū)可酌情移至監(jiān)護室。詳細記錄嚴格執(zhí)行交接班制度及查對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)及時詳細記錄，并及時提供診斷依據(jù)。搶救完畢 整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在 6 小時內(nèi)做好護理記錄的補記。其他 及時與患者家屬及單位聯(lián)系。醫(yī)師值班、交接班制度1.各科根據(jù)科室大小和床位多少等，單獨或聯(lián)合值班。值班醫(yī)生由本人和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準備案后，方可單獨值班。 2.值班醫(yī)生須按時接班，重危病人須在病床前交接班。值班醫(yī)生須巡查病人，特別注意檢查危重和手術(shù)后的病人。3.值班醫(yī)生負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，并做病程記錄。對急診入院的病人，及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置，參加急診手術(shù)。4.值班時遇有疑難問題時，須及時請示上級醫(yī)師。5.值班醫(yī)生交接班時，應(yīng)匯報值班期間病人有關(guān)病情、治療經(jīng)過及尚待處理的工作。醫(yī)生下班前，應(yīng)認真做好交班記錄。6.值班醫(yī)生必須堅守崗位，不得擅自離崗。如因公必須離開時，須向值班護士和上級醫(yī)師說名曲向及聯(lián)系方式，遇搶救時須立即趕回。附：流程圖值班人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證醫(yī)療安全。如因公必須離開時，須向值班護士和上級醫(yī)師說明去向及聯(lián)系方式，遇搶救時須立即趕回。按時交接班 接班醫(yī)生提前 10 分鐘到科室，認真查看科室所有病人情況、交接班記錄的書寫是否完善。值班者1、值班醫(yī)生負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，并做病程記錄。對急診入院的病人，及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置，參加急診手術(shù)。2、值班時遇有疑難問題時，須及時請示上級醫(yī)師。3、在交班前完成本班的各項工作，如遇搶救、急診手術(shù)等特殊情況，須在工作結(jié)束后向接班醫(yī)生作詳細的交待，以利于進一步的觀察、治療。交班中值班醫(yī)生交接班時，應(yīng)匯報值班期間病人有關(guān)病情、治療經(jīng)過及尚待處理的工作。危重患者要在床頭交接，重點了解病情、治療、主要觀察指標等。交班報告書寫要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，有動態(tài)改變，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，交、接班醫(yī)生雙簽名。查房制度1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，新入院病人的首次查房必須在48小時內(nèi)完成，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。2. 對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3. 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。5. 查房的內(nèi)容：5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。5.2 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。6. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。附：流程圖 附圖：住院醫(yī)師查房制度查房時間住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房內(nèi)容1、要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；2、檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；3、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；4、給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；5、檢查病員飲食情況；6、主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。準備工作 病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。 住院醫(yī)師/主治醫(yī)師病歷匯報 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主治醫(yī)師進行補充。 經(jīng)治住院醫(yī)師/主治醫(yī)師上級醫(yī)師檢查并指示根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的指示。內(nèi)容包括：確定疑難危重病人的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；介紹國內(nèi)外的新進展、新觀點、新療法，回答下級醫(yī)生提問；檢查醫(yī)囑、病理、護理質(zhì)量；聽取下級醫(yī)生和忽視對診療互利的意見，進行必要的醫(yī)療教學(xué)指導(dǎo)。科主任、主任（副主任）醫(yī)師科主任、主任（副主任）查房規(guī)范 科主任、主任( 副主任)查房制度查房時間每周查房 1—2 次，節(jié)假日必須有副主任以上職稱醫(yī)生堅持查房。查房人員應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加查房內(nèi)容1、解決診療問題。解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法和特殊檢查治療。2、抽查醫(yī)療質(zhì)量。抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。3、教學(xué)查房。利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。4、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。主治醫(yī)師查房制度查房時間主治醫(yī)師查房每日一次，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。新入院病人的首次查房在 48 小時內(nèi)完成。如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施。查房人員 應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護士參加。查房內(nèi)容1、進行系統(tǒng)全面物理查體，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，了解患者病情變化，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施。2、新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論。3、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排主任（副主任）、科主任查房。4、檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。5、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，并糾正其中錯誤的記錄。詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。6、決定出、轉(zhuǎn)院問題。7、了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見。死亡病例討論制度1．各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。2．死亡病例討論須在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，在有病理報告后二周內(nèi)進行。3．死亡病例討論須由科主任或由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生主持，所屬范圍的全體醫(yī)師和護士長參加。必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。4．死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、報告病歷、個人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗及教訓(xùn)、記錄者及科主任簽名。5．討論由專人記錄，整理后的死亡討論記錄,置入住院病歷中的“死亡記錄”之后，記錄原稿直接書寫在《死亡病例討論本》 。附：流程圖病人死亡 病例討論在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，在有病理報告后二周內(nèi)進行。病例討論由科主任或由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生主持，所屬范圍的全體醫(yī)師和護士長參加。醫(yī)務(wù)科派人參加。討論內(nèi)容日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、報告病歷、個人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗及教訓(xùn)、記錄者及科主任簽名。討論由專人記錄，整理后的死亡討論記錄,置入住院病歷中的“死亡記錄”之后，記錄原稿直接書寫在《死亡病例討論本》 ?？偨Y(jié) 各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。記錄