免疫抑制治療中乙肝病毒再激活的防治PPT課件

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免疫抑制治療中乙肝病毒再激活的防治,定義,HBV再激活：是指非活動(dòng)性或既往有HBV感染史但目前已緩解的HBV感染患者，外周血中HBV DNA在短期內(nèi)突然出現(xiàn)或明顯上升。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性患者，血清HBV DNA由不可測(cè)變?yōu)榭蓽y(cè)或超過(guò)基線水平≥1個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，或乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性 患 者 血 清HBeAg轉(zhuǎn) 陽(yáng) 則 認(rèn) 為HBV再 激 活 ；而 對(duì) 于HBsAg陰性/抗-HBc陽(yáng)性患者，血清HBsAg轉(zhuǎn)陽(yáng)，或血清HBV DNA由不可測(cè)變?yōu)榭蓽y(cè)則認(rèn)為HBV再激活。,2,,我國(guó)是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高發(fā)地區(qū)，普通人群HBV感染率約為7.23%，HBV感染者在接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療期間或之后，可能出現(xiàn)不同程度的HBV再激活，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝功能損害和肝炎復(fù)發(fā)，重者出現(xiàn)急性肝衰竭甚至死亡。 根據(jù)預(yù)期引起HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)不同，將免疫抑制藥物分為高危、中 危、低 危 三 類。,3,,高風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑：指引起HBV再激活可能性超過(guò)10%的免疫抑制劑。1、HBsAg陽(yáng)性/抗HBc陽(yáng) 性或HBsAg陰性/抗HBc陽(yáng)性患者使用B淋巴細(xì)胞性例 如 利 妥 昔 單抗2、 HBsAg 陽(yáng)性/ 抗HBc 陽(yáng)性患者使用蒽環(huán)霉素衍生物如阿霉素或表阿霉素治療。3、 HBsAg 陽(yáng)性/ 抗HBc 陽(yáng)性患者使用≥4周的中等劑量激素（潑尼松10~20mg/d或相當(dāng)劑量激素）、或高劑量激素（潑尼松20mg/d或相當(dāng)劑量激素）。,4,,中風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑：指引起HBV再激活可能性在1%~10%之間的免疫抑制劑。1、 HBsAg陽(yáng)性/抗HBc陽(yáng) 性或HBsAg陰性/抗HBc陽(yáng) 性患者使用腫 瘤 壞 死 因 子（TNF）α抑制劑（如依那西普、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗、英夫利西單抗等）2、 HBsAg陽(yáng)性/抗HBc陽(yáng)性或HBsAg陰性/抗HBc陽(yáng) 性患者接受細(xì)胞因子或整合酶抑制劑治療（如阿巴西普、優(yōu)特克單抗、那他珠單抗、維多珠單抗）3、 HBsAg陽(yáng)性/抗HBc陽(yáng)性或HBsAg陰性/抗HBc陽(yáng) 性患者使用酪氨酸激酶抑制劑（如伊馬替尼、尼羅替尼4、 HBsAg陽(yáng)性/抗HBc陽(yáng)性患者使用≥4周的低劑量激素（潑尼松20mg/d或相當(dāng)劑量激素）6、 HBsAg 陰性/ 抗HBc 陽(yáng)性患者使用蒽環(huán)類衍生物（如阿霉素、表柔比星）。,5,,低風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑：指引起HBV再激活可能性在1%以下的免疫抑制劑。1、HBsAg陽(yáng)性/抗HBc陽(yáng)性或HBsAg陰性/抗HBc陽(yáng)性患者使用傳統(tǒng)免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤）2、 HBsAg陽(yáng)性/抗HBc陽(yáng)性或HBsAg陰性/抗HBc陽(yáng)性患者使用關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素3、 HBsAg陽(yáng)性/抗HBc陽(yáng)性或HBsAg陰性/抗HBc陽(yáng)性患者口服任何劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)間≤1周4、 HBsAg陰性/抗HBc陽(yáng)性患者使用≥4周的低劑量激素（潑尼松10mg/d或相當(dāng)劑量激素）,6,,對(duì)于中、高?；颊?，須給予預(yù)防性抗病毒治療，并持續(xù)到免疫抑制劑治療結(jié)束后至少6個(gè)月（對(duì)使用B細(xì)胞活性抑制劑患者至少12個(gè)月），低?；颊卟唤ㄗh接受預(yù)防性抗病毒治療。,7,,,,,,,,,,,抗病毒治療時(shí)機(jī),,,應(yīng)盡早給予抗病毒治療，至少在啟動(dòng)治療同時(shí)予以抗病毒治療若已接受抗病毒治療，應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療。,合并活動(dòng)性乙肝患者,,積極采取抗病毒治療以控制病情，在活動(dòng)性肝炎得到有效控制的情況下，即HBV-DNA2000IU/ml且ALT2xULN，才可以啟動(dòng)免疫抑制治療,HBsAg陰性,HBsAg陰性 抗HBc陽(yáng)性,,,HBV-DNA可測(cè),HBV-DNA不可測(cè),,盡早給予抗病毒治療，至少在啟動(dòng)治療同時(shí)予以抗病毒治療,,監(jiān)測(cè)依從性,,差,,好,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦HBV-DNA水平可測(cè)，即立即予以抗病毒治療,8,各抗病毒藥物療效、耐藥方面各有優(yōu)缺點(diǎn),,9,抗病毒藥物的選擇,,臨床實(shí)踐中，拉米夫定適用于HBV DNA水平低或耐藥風(fēng)險(xiǎn)低的患者，而對(duì)于HBV DNA高水平患者，有條件者應(yīng)給予強(qiáng)效和耐藥屏障高的藥物，如恩替卡韋。對(duì)于進(jìn)展期患者，建議恩替卡韋作為首選預(yù)防治療方案。,10,,,,,,,,,,,,,,,,,免疫抑制治療合并HBV感染的管理流程,HBsAg,,,,+,-,抗HBc（+）,,基線HBV-DNA,,不可測(cè),監(jiān)測(cè)依從性,,好,監(jiān)測(cè)至治療結(jié)束,,治療結(jié)束后至少監(jiān)測(cè)12個(gè)月,,可測(cè),差,,治療中若HBV-DNA可測(cè),,,,啟動(dòng)抗病毒治療,,,,預(yù)期抗病毒療程12個(gè)月,,是,,否,高效、低耐藥的核苷酸類抗病毒藥物,基線HBV-DNA2000IU/ml,,否,,是,核苷酸類抗病毒藥物,,,,基線HBV-DNA》2000IU/ml,,,,是,否,建議由肝病科醫(yī)生決定停用抗病毒藥時(shí)間,免疫治療結(jié)束后繼續(xù)抗病毒至少6-12個(gè)月,,,,,抗病毒治療結(jié)束后監(jiān)測(cè)至少12個(gè)月,11,總結(jié),臨 床 醫(yī) 生 在 處 理HBV再激活問(wèn)題時(shí)，要綜合評(píng)估篩查高?；颊撸u(píng)估 血清學(xué)標(biāo)志物和HBV DNA狀況、將要使用的免疫抑制劑類型以及慎重選擇合適的預(yù)防性抗病毒藥物。一旦發(fā)生HBV再激活所致的暴發(fā)性肝衰竭，緊急肝移植可能是最終有效的治療選擇。,12,Thank You !,,