世說新語二則PPT演示課件

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CAP指南學(xué)習(xí)交流,,,背景,我國CAP指南更新背景,近十年來我國CAP重要病原菌耐藥譜有變化，新的肺炎病原體陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)、抗感染藥物治療和疫苗預(yù)防積累了新的證據(jù)，但現(xiàn)階段，我國CAP診治中還存在諸多問題 因此，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會對2006年版的指南進行修訂更新，更好地指導(dǎo)我國CAP的臨床診治工作,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,主要內(nèi)容(前后兩版對比),2006版 1.CAP的臨床診斷依據(jù) 2.CAP的病原學(xué)診斷 3.CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價 4.CAP感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議 5.CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握 6.預(yù)防,2016版 1.CAP的定義和診斷 2.CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 3.CAP病原學(xué)診斷 4.CAP抗感染治療 5.CAP的輔助治療 6.CAP治療后評價和處理、出 院標(biāo)準(zhǔn) 7.特殊類型CAP 8.預(yù)防,.,我國CAP指南更新主要內(nèi)容,,,,,,明確提出成人CAP診療6步法,成人CAP病情評分標(biāo)準(zhǔn)和重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)更加簡化,明確提出細菌性、支原體、衣原體和病毒性肺炎的鑒別要點,經(jīng)驗性治療參照我國成人CAP病原譜和耐藥特點,重視病原學(xué)檢查，抗感染治療有的放矢,更新內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,.,,CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)和診治思路,CAP抗菌藥物選用,CAP診治注意事項,延時符,目錄,CAP流行病學(xué)和病原菌,主要內(nèi)容,.,,CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)和診治思路,CAP抗菌藥物選用,CAP診治注意事項,延時符,目錄,CAP流行病學(xué)和病原菌,主要內(nèi)容,醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥。,社區(qū)獲得性肺炎（ Community acquired pneumonia ,CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（包括肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,定義：CAP與HAP,成人CAP發(fā)病率和病死率,,,,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,我國成人CAP主要病原體,,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP重要病原體 其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見,檢出率(%),劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,檢出率(%),納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，進行病原體檢測1,n=665,一項納入首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院6539例發(fā)熱門診患者，其中確診為CAP患者402例2,致病原,革蘭陰性菌檢出率較低,,劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006;29(1)3-8 陳旭巖等. 中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6)511-515 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,致病原,多項研究顯示：革蘭陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低1,2 ，且多見于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者 3 (肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍是第一位和第二位致病原) 我國CA-MRSA肺炎僅僅見于兒童及青少年的少量病例報道3,產(chǎn)ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,,,王輝等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(2): 113-119 趙春江等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(1): 18-22,大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升,口服青霉素耐藥率上升較為明顯,二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢,呼吸喹諾酮耐藥率較低，無明顯變化,肺炎鏈球菌耐藥,耐藥率(%),收集2009--2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的1793株社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌1 收集2012年1-12月全國11家中心分離的599株成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌2,,與其他國家不同 我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高,Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. 2. Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527. 3. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616. 4.Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7 5. Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130,我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重,研究顯示我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素耐藥率達58.9%-71.7%，對阿奇霉素耐藥率為54.9%-60.4%,尹玉東, 曹彬, 王輝等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(12) 954-958. Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194 李曉明, 汪麗珠, 龔國富. 臨床內(nèi)科雜志, 2014, 31(2) 113-115.,肺炎支原體耐藥,,肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%,75株肺炎支原體對抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),我國肺炎支原體對不同藥物耐藥率比較,Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014,一項來自我國成人CAP肺炎支原體敏感性研究，納入2010年9月-2012年6月北京、上海、廣州3個城市的6家醫(yī)院的520例CAP患者,肺炎支原體耐藥,.,,CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)和診治思路,CAP抗菌藥物選用,CAP診治注意事項,延時符,目錄,CAP流行病學(xué)和病原菌,主要內(nèi)容,CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,1、社區(qū)發(fā)病,2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn),胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,3、胸部影像學(xué)檢查,CAP的臨床 診斷標(biāo)準(zhǔn),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血 發(fā)熱 肺實變體征和(或)聞及濕啰音 外周血白細胞(WBC)10×109/L或4×109/L，伴或不伴細胞核左移,符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,強調(diào)社區(qū)發(fā)病,,患者,,診斷CAP 是否成立,非感染患者,感染患者,及時經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療,動態(tài)評估CAP 經(jīng)驗性抗感染效果,病原學(xué)檢查,,CAP診治思路（流程）,評估CAP病情嚴(yán)重程度 選擇治療場所,治療后隨訪，健康宣教,,推測CAP可能的 病原體及耐藥風(fēng)險,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,,.,,判斷CAP診斷是否成立，對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,非感染性肺疾病,肺水腫,肺血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒細胞浸潤癥,肺不張,肺部腫瘤,非感染性肺間質(zhì)性疾病,第一步：判斷CAP診斷是否成立 明確區(qū)分感染和非感染,,區(qū)分肺部感染和非感染性疾病：臨床表現(xiàn),,肺部感染,多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重 個別患者病情進展迅速，易發(fā)生休克,張波. 中國實用內(nèi)科雜志. 2010(2):184-186,部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制和膿毒癥的表現(xiàn) 白細胞總數(shù)升高程度較高,,,實變影多是細菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機化性肺炎等均可表現(xiàn)為實變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎,影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供依據(jù) 重點分析實變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷,,,張波. 中國實用內(nèi)科雜志. 2010(2):184-186,,,降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2012,9; 21(9): 944-951 王肖, 尹文. 中國急救醫(yī)學(xué). 2012,6; 32(6): 481-485 范方松, 杜萬紅. 中華老年多器官疾病雜志, 2013(9):693-696,,,,CRP,PCT用于協(xié)助判斷病原體是細菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)1 PCT1 μg/L對診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2 病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2 μg /L1,CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3 CRP6 mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2,,PCT,PCT：降鈣素原 CRP：C反應(yīng)蛋白,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩嶒炇覚z查,,2012年降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組 對呼吸道感染患者PCT水平的 臨床意義和處置建議 1，當(dāng)PCT0．5ng／ml，很 可能存在需要治療的細菌感染，強烈建議使用抗生素， 因此選擇PCT=0．25ng／ml為細菌感染的截點。5.使 用抗生素治療后，如果與基線值比較，PCT下降值≥ 80％，建議停用抗生素，下降90％，強烈建議停用抗生素。,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩嶒炇覚z查,第二步：評估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場所,,指南建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,,C-意識障礙 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸頻率 ≥30/min B-血壓 (收縮壓90mmHg或舒張壓≤60mm Hg) 年齡 ≥65周歲,評分=0-1,評分=2,評分=3-5,門診治療,門診治療或住院治療,住院治療,應(yīng)用CURB-65評分系統(tǒng)： 評估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場所,但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷,確診的CAP患者,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,低危,中危,高危,,,革蘭陰性菌CAP中地位如何？,重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) ： 1、需要氣管插管行機械通氣治療 2、膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療 次要標(biāo)準(zhǔn)： 1、R≥30次/分 2、氧合指數(shù)≤250mmHg 3、多葉肺浸潤 4、意識障礙和/或定向障礙 5、血BUN≥7.14mmol/L 6、收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇符合以上1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)的CAP可診斷為重癥CAP,,,1,是常見的病原體還是少見的病原體？,革蘭陰性菌在CAP中地位如何？,2,CAP常見病原體耐藥情況？,3,第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險,CAP診斷過程中最難是對病原體的判斷，常需考慮以下問題,.,推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險,.,CAP的常見致病菌為肺炎鏈球菌和非典型病原體，CAP與HAP的致病菌隨發(fā)病時間和場所而變化,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416,,MSSA ：金黃色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,區(qū)分CAP與HAP：病原體,除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學(xué)檢查,第四步：要合理安排病原學(xué)檢查,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,通常需要進行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項目的選擇應(yīng)綜合需考慮以下因素 當(dāng)經(jīng)驗性抗感染療效不佳需要進行調(diào)整時，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(I A),門診輕癥 CAP患者,住院CAP患者,病情嚴(yán)重程度,先期的抗感染 治療情況,臨床特點,基礎(chǔ)疾病,免疫狀態(tài),年齡,,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,.,,CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)和診治思路,CAP抗菌藥物選用,CAP診治注意事項,延時符,目錄,CAP流行病學(xué)和病原菌,主要內(nèi)容,.,第四步： CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇,.,.,.,,第五步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果 初始治療后72h內(nèi)進行病情評價,,,,1,,,,2,應(yīng)在初始治療后72小時對病情進行評價，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物(I A),大多數(shù)CAP患者在初始治療后72小時臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,第六步：治療后隨訪，并進行健康教育,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,戒煙、避免酗酒、保證充足營養(yǎng)、保持口腔健康，有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。 預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和流感疫苗可減少特定人群罹患者肺炎的風(fēng)險。,肺炎 鏈球 疫苗 的適 應(yīng)人 群：,.,,CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)和診治思路,CAP抗菌藥物選用,CAP診治中的注意事項,延時符,目錄,CAP流行病學(xué)和病原菌,主要內(nèi)容,,注意一：軍團菌肺炎,軍團菌肺炎是重癥CAP重要病原體,,軍團菌是引起重癥肺炎的重要病原體：居SCAP病原體第二位 住院患者近50%需入住ICU，病死率達5%-30% 在亞洲占CAP病原的6.6%，在我國占CAP病原的5.1%,,1.Arancibia F, et al. Chest, 2014, 145(2) 290-296. 2.Yu Y, et al. Biosci Trends.2016;10:7-13,軍團菌篩查人群,,延時符,軍團菌感染高危因素：,可疑環(huán)境接觸史：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔，被污染的飲用水，溫泉洗浴，園藝工作，管道修理，軍團菌病源地旅游史等,軍團菌肺炎易感染人群：老人、男性及吸煙者、伴有慢性心肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤，使用糖皮質(zhì)激素，腫瘤壞死因子α拮抗劑、免疫抑制等。,指南推薦對以下人群常規(guī)篩查軍團菌：,群居性發(fā)病、初始經(jīng)驗性治療無效、重癥肺炎、合并胸腔積液、雙肺多葉病灶、免疫缺陷發(fā)病期前兩周內(nèi)外出旅行史,1.Engel MF,et al.J Clin Pathol, 2013, 66: 797-802 2.Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021 .,,全身癥狀、肺外癥狀 更加突出,軍團菌肺炎的臨床表現(xiàn),新版指南中CAP的診治思路：,出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)需要考慮到軍團菌肺炎的可能,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,軍團菌肺炎的影像學(xué)表現(xiàn),可表現(xiàn)為實變或?qū)嵶兒湍ゲＡв盎祀s,Yagyu H,et al.Intern Med,2003,42(6)477-482.,,軍團菌肺炎的治療,常用藥物：,大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、阿奇霉素 喹諾酮：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星 四環(huán)素類：多西環(huán)素 利福平（單藥治療易產(chǎn)生耐藥，不宜單獨使用）,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,軍團菌肺炎的治療,新版指南中CAP的診治思路：,新版指南推薦：,注意：,當(dāng)喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的點在風(fēng)險（IA）,1.Mandell L A, et al. Clin Infect Dis, 2007, 44（Suppl 2）: S27-72 2.Lim WS, et al. Thorax, 2009, 64 （Suppl 3）: iii1-55. 3.Woodhead M, et al.Eur Respir J, 2005, 26: 1138-1180. Amsden G W, et al. Drugs, 2005, 65: 605-614. 4.Jacobson KL, et al. Medicine (Baltimore), 2008, 87: 152-159. Nakamura S, et al. J Infect, 2009, 59: 222-224.,,注意二：產(chǎn)ESBL腸桿菌感染問題,老年患者,,延時符,肺炎鏈球菌仍然是老年CAP的主要病原體，但對伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），需考慮腸桿菌科感染的可能。,1.Engel MF,et al.J Clin Pathol, 2013, 66: 797-802 2.Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021 .,ESBL菌的特點：,ＥＳＢＬ可使所有頭孢菌素失效；β內(nèi)酰胺類／內(nèi)酰胺酶抑制劑的活性難以預(yù)測；對所有喹諾酮類及大部分氨基糖苷類也耐藥； 四代頭孢菌素、拉西林/他唑巴坦體外有抗菌活性，但動物實驗尚未完全證明有效； 喹諾酮可能對敏感株有效，但多數(shù)耐藥； 某些菌株體外對注射二代、三代頭孢菌素敏感，但對頭孢他啶耐藥，感染時臨床使用治療無效。,,,注意三：銅綠假單胞菌感染問題,延時符,,哪些患者需要考慮銅綠感染？,,,注意四：吸入性肺炎,吸入性肺炎,是指食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變，不包括吸入無菌胃液所致的肺化學(xué)性炎癥。,需注意的問題：,（１）有無吸入的危險因素：腦血管病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀態(tài)差等； （２）胸部影像學(xué)顯示病灶是否以上葉后段、下段背段或后基底段為主，呈墜積樣特點。,如何治療？,吸入性肺炎多為厭氧菌、革蘭陰性菌 及金黃色葡萄球菌感染，治療應(yīng)覆蓋以上病原菌，并根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素（IIA）,Thank You!,