2018年醫(yī)院院長工作總結(jié)與2018年醫(yī)院工作總結(jié)范文

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2018 年醫(yī)院院長工作總結(jié)與 2018 年醫(yī)院工作總結(jié)范文根據(jù) 20XX 年 3 季度質(zhì)控計劃及新版等級醫(yī)院評審要求，護理部針對病案質(zhì)量、消毒隔離、護理文書等進行了專項檢查，現(xiàn)將存在問題進行以下匯報：一、病案質(zhì)量1：長期醫(yī)囑有勾抹現(xiàn)象發(fā)生，首頁涂改現(xiàn)象時常發(fā)生。2：首頁地址填寫不夠詳細，有空項。3：體溫單繪畫不準確(個別體溫單未繪畫曲線)4：長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象發(fā)生，有刮痕。5：醫(yī)囑中，護士未能及時簽字二：消毒隔離1：處置臺上放有污物2：有菌物品與無菌物品混放3：銳器盒未按規(guī)定使用4：棉簽袋過期未及時更換5：消毒液配置過后未及時登記6：強力碘無開啟時間三：護理文書1：體溫單繪制與三檢本不符2：護理交接班過簡3：毀型登記有涂改4：交接班字跡不清，字跡潦草5：個別體溫單無出院標識原因分析:1:部分科室患者量較大，護士工作量增加，疏于病案整理工作。2:新上崗護士較多，臨床經(jīng)驗較少，雖然已經(jīng)進行了整體培訓(xùn)，但是消毒隔離意識仍然不夠。 3：護士主觀學習的能動性較差，不能夠自覺更新業(yè)務(wù)知識，停留于較低層次。字跡潦草，所以自身整體素質(zhì)也有待提高。4：部分責任護士責任心不夠，存在馬虎心理。5：個別護士長疏于科室的質(zhì)量管理。整改措施：1：加強科室質(zhì)量管理，督促護士長加強對護士的管理工作，各科室派專人整理護理病案，爭取做到無涂抹，無刮痕，無漏項。2：在護理部對新上崗護士培訓(xùn)的同時，各科室開展對新護士的培訓(xùn)工作，增強護士的消毒隔離意識，嚴格進行無菌操作。3：對責任心較差的護士進行批評教育，限期整改，并下達一系列整改措施，護理部并定期對科室護士進行抽查。此外，在本季度中護士的護理操作有較大進步，特此值得表揚!但是在護理不良事件中個別護士長對其理解有誤差，誤將護理缺陷報稱護理不良事件。且到月末和工作量統(tǒng)計一起上報，這是錯誤的行為，我們應(yīng)該做到發(fā)生護理不良事件及時上報。希望各科室護士長能夠及時改正。下季度護理工作檢查的重點將是優(yōu)質(zhì)護理工作、病案質(zhì)量、及環(huán)境衛(wèi)生三項，望各科室做好平時護理的整體工作，以正確的工作態(tài)度來迎接下一季度的護理工作檢查!2018 年醫(yī)院工作總結(jié)范文一、醫(yī)療質(zhì)量部分：1、病歷質(zhì)量情況xxxx 年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷 142 份，通過抽查病歷，甲級病歷 103 份，乙級病歷 39 份，甲級率為 72.5 %，丙級病歷 1 份。第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、外科。2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現(xiàn)不一致書寫常見，臆斷病歷較多(昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統(tǒng)等查體)，確診診斷、補充診斷不及時。⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點不突出;診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范(如“病史明確”、“診斷明確”等術(shù)語明顯增多。)。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導(dǎo)意見。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應(yīng) 3 天進行 1 次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。⑸三級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷(對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見)。個別科室醫(yī)師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職稱。⑹上級審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現(xiàn)象，醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次，但是病歷中缺少會診單等?！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名;會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。(7)各種同意書的書寫問題：①醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無重點;②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。③手術(shù)同意書：書寫無針對性，大部分手術(shù)同意書一樣。④轉(zhuǎn)院及自動離院告知書：模版未修改，內(nèi)容不完善。⑤輸血四聯(lián)單：填寫不全;輸血種類不符;無醫(yī)師簽字。(8)運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時書寫，有缺漏現(xiàn)象，3、臨床路徑運行情況第三季度臨床路徑運行 122 例，入組 121 例，入組率 99%，完成 74 例，完成率 61%。主要審核 9 月份臨床路徑，主要問題如下：(1)、醫(yī)囑時間與路徑不相符;(2)、護理級別不符(3)、用藥混亂與路徑無關(guān)(4)、各種處理不安路徑要求，隨意添加。(5)、各種變異無記錄(6)、疾病與路徑不符合，(第一診斷不是路徑名稱)4、處方分析(1)疾病名稱未填(2)藥物作用于疾病不相符(3)書寫格式錯誤5、住院病歷抗菌藥物點評情況在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素 100%，超范圍使用抗生素問題普遍，越級使用抗生素無審批及說明。6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分大部分科室都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。三、建議1、各科主任應(yīng)加強科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對 2010 年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。2、各科主任應(yīng)加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、各科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。4、應(yīng)加強手術(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理及手術(shù)資格的準入，杜絕越級手術(shù)的情況發(fā)生。5、應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。下一季度的護理工作檢查!