《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》

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廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊參保人姓名 性 別 年齡身份證號碼醫(yī)療保險卡號（或社保卡號）單位/學(xué)校名稱貼照片處近期正面免冠一寸彩色照片（由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加蓋騎縫章）單位經(jīng)辦人 聯(lián)系電話 參保人聯(lián)系電話異地住址 廣州住址通訊地址 郵政編碼人員類別 在職□  退休□  自由職業(yè)□  城居□  大中專在校學(xué)生□ 其他未成年人□ （請選擇打“√” ）參保險種 職工醫(yī)?！? 居民醫(yī)保□  靈活就業(yè)人員醫(yī)?！? 其他□ （請選擇打“√” ）異地就醫(yī)類型 1．正常異地□  2．廣州周邊異地□  3．泛珠區(qū)域異地□ 4.其他□     （由工作人員填寫）1．長期異地居住□       2．常駐異地工作、學(xué)習(xí)□ 異地就醫(yī)類別3．其他特殊情況 （航海□ 駐外工程施工□）       等 （請選擇打“√” ）異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級或相當(dāng)?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級或相當(dāng)?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級或相當(dāng)?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：當(dāng)?shù)厣鐣ㄡt(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見：蓋章： 年  月  日參保單位、街道或居委意見：蓋章：年  月  日廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見：蓋章：年  月  日溫馨提示一、本手冊用于參保人辦理異地就醫(yī)申請確認(rèn)手續(xù)及已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)的醫(yī)保參保人，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨時回本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后申請零星醫(yī)療費(fèi)報銷的材料之一。二、辦理異地就醫(yī)申請確認(rèn)手續(xù)的參保人須在異地選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點就醫(yī)。在其異地居住地所屬地級市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇 1～3 家的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地區(qū)可優(yōu)先選擇當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院）作為參保人的異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由當(dāng)?shù)厣鐣ㄡt(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章。三、在與本市已開展經(jīng)辦合作的城市異地就醫(yī)時，此手冊可作為在異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記的憑證，并可按規(guī)定在當(dāng)?shù)刂付ó惖蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。四、本手冊只限于參保人本人使用，應(yīng)詳細(xì)如實填寫本人資料，并妥善保管。用完、損壞、變更或遺失的，應(yīng)及時到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新申領(lǐng)。五、參保人個人資料（姓名、單位、身份證號碼等）變更或符合異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更條件的，應(yīng)憑相關(guān)的證明材料及時向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，按初次申辦異地就醫(yī)手續(xù)的規(guī)定和要求重新填寫本手冊。六、出現(xiàn)以下情形時，參保人的異地就醫(yī)確認(rèn)效力隨即相應(yīng)終止，參保人或用人單位應(yīng)及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：1.返回本市長期居住、工作； 2.學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市；3 .變更參保單位；4.因情況變化，已不屬于本市社會醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。七、申報零星醫(yī)療費(fèi)用報銷時，需攜帶本手冊原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┰罢疵鎻?fù)印件、發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總清單、診斷證明書、病案首頁（或入院記錄） 、出院小結(jié)等有關(guān)資料。八、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，需核查本手冊時，參保人應(yīng)予以積極配合。九、本手冊可通過至廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)前臺領(lǐng)取或登陸廣州醫(yī)保管理網(wǎng)（http://www.gzyb.net/）進(jìn)行下載。本手冊首 頁 1 式 2 份 ， 參 保 人 、 本 市 醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 各 留一 份 。十、如您需要我們提供進(jìn)一步的幫助，也可以通過以下途徑進(jìn)行咨詢：1．電話：省、市勞動保障咨詢熱線：12333    2．親臨我市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)地址及服務(wù)時間列表醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱 服務(wù)地址 對外服務(wù)時間廣州市醫(yī)保局越秀分局 越秀區(qū)梅東路 28號4 -5樓 周一至周五9:00-17:00周六9:00-12:00廣州市醫(yī)保局海珠分局 海珠區(qū)昌崗中路74號二樓 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局荔灣分局 荔灣區(qū)花地大道中89號芳村金融大廈二樓 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局天河分局 天河區(qū)龍口東路358號天誠廣場二樓 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局白云分局 白云區(qū)新達(dá)路55號首層 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局黃埔分局 黃埔區(qū)大沙東路 311號 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局南沙分局 南沙區(qū)鳳凰大道1 號南沙政務(wù)服務(wù)中心三樓大廳周一至周四9:00-12:00  13:00-17:00周五9:00-12:0013:00-15:30廣州市醫(yī)保局蘿崗分局 蘿崗區(qū)香雪二路2號香雪大廈3樓 周一至周五9:00-17:00花都區(qū)醫(yī)保辦 花都區(qū)公益大道蘭花路人力資源和社會保障局大 院內(nèi) 周一至周五8:30-12:00    14:30-17:30番禺區(qū)醫(yī)保辦 番禺區(qū)市橋街平康路 48號3號樓5樓 周一至周五8:30-12:00    14:30-17:30從化區(qū)醫(yī)保中心 從化區(qū)新城東路54號 周一至周五8:30-12:00   14:30-17:30增城區(qū)醫(yī)保中心 增城區(qū)荔城街荔興路18號廣發(fā)銀行5-6樓醫(yī)保中心 周一至周五8:30-12:00    14:30-17:30廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊（附頁）廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊（附頁）