三級綜合醫(yī)院評審標準.doc

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. 三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） 為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，制定本標準。 本標準在關注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結合的發(fā)展道路。 本標準共7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。 第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。 本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。 特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。 在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。 第一章 堅持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求 （一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確, 規(guī)模適宜。 （二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。 （三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。 （四）醫(yī)技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于全國或本省（區(qū)、市）前列。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范 （一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 （二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。 （三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。 （四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。 （五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。 （六）控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務 （一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 （二）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。 （三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。 （四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。 （五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 （六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關服務流程。 （七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。 四、應急管理 （一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 （二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。 （三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。 （四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。 （五）合理進行應急物資和設備的儲備。 （六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。 五、臨床醫(yī)學教育 （一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。 （二）承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。 （三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。 （四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。 （五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。 六、科研及其成果 （一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。 （二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。 （三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。 （四）依法取得相關資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。 第二章 醫(yī)院服務 一、預約診療服務 （一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。 （二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。 （三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服務。 二、門診流程管理 （一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 （二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。 （三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。 （四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。 （五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。 三、急診綠色通道管理 （一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。 （二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。 （三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 （四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。 （五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理 （一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。 （二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 （三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。 （四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。 五、基本醫(yī)療保障服務管理 （一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。 （二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。 （三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻? 六、患者的合法權益 （一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。 （二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應當有記錄。 （三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。 （四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 （五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。 七、投訴管理 （一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。 （二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。 （三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。 （四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。 八、就診環(huán)境管理 （一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。 （二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。 （三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 （四）有保護患者的隱私設施和管理措施。 （五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。 （六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。 第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份 （一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 （二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 （三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。 （四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 （五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。 （六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 （一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。 （二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。 （三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 （一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。 （二）有手術部位識別標示制度與工作流程。 （三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 （一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 （二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 （一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 （二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。 六、臨床“危急值”報告制度 （一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。 （二）有臨床“危急值”報告制度與流程。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 （二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 （二）實施預防壓瘡的護理措施。 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 （一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。 （二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。 （三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。 十、患者參與醫(yī)療安全 （一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。 （二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 （一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。 （二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。 （三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。 （四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。 （五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。 （二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。 （三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。 （四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 （五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。 （六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。 （七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術管理 　?。ㄒ唬┽t(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。 　　（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。 　?。ㄈ┯嗅t(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。 　　（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。 　?。ㄎ澹┎粦梦唇?jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。 （六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 　　（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。 （二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。 （三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。 （四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。 　　（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。 　　（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。 　?。ㄆ撸┲贫ㄏ嚓P的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)） 五、住院診療管理與持續(xù)改進 　 （一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。 　　（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。 　?。ㄈ┯筛呒壜毞Q醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。 　?。ㄋ模┯弥贫扰c程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。 　　（五）運用國內(nèi)外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。 　　（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。 　?。ㄆ撸┛浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。 　?。ò耍μ峁┬律鷥鹤≡涸\療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 六、手術治療管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬嵭惺中g醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。 　?。ǘ嵭谢颊卟∏樵u估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應當記錄在病歷中。 　?。ㄈ┗颊呤中g前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 　　（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。 　?。ㄎ澹┦中g預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。 　?。┦中g的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。 　　（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。 　?。ò耍┛浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。 七、麻醉管理與持續(xù)改進 　　（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。 　?。ǘ嵭谢颊呗樽砬安∏樵u估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。 　?。ㄈ┗颊呗樽砬暗闹橥?，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。 　 （四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 　?。ㄎ澹┯新樽韽吞K室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 　?。┙⑿g后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。 　?。ㄆ撸┙⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。 　?。ò耍┛浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┲匕Y醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。 　?。ǘ┲匕Y醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。 　?。ㄈ┯蟹旨壊榉恐贫扰c執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。 　?。ㄋ模┰O備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。 　?。ㄎ澹粑鼨C相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。 　?。┛浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬﹫?zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。 　?。ㄈ└鶕?jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。 　?。ㄋ模╅_展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。 　?。ㄎ澹┒ㄆ趯ぷ魅藛T進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)診療科室的設置應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。 　?。ǘ┌凑罩嗅t(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。 　?。ㄈ┽t(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。 　?。ㄋ模┛浦魅?、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。 十一、康復治療管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┻M行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。 　?。ǘ┫蚧颊呒捌浼覍俪浞终f明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。 　?。ㄈ┯涗浌δ芸祻偷倪^程與訓練的效果。 　　（四）評估康復治療效果。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進 （一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。 （二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 　　（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。 　?。ㄋ模┯刑弁粗委煶Ｒ姴l(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。 　?。ㄎ澹┛浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬嵤┚窨萍膊≈委煹尼t(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。 　　（二）依據(jù)服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 　?。ㄈ┮罁?jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。 　?。ㄋ模┫蚓駳堈险呋蚱渌|體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。 　 （五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。 　?。┛浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┽t(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。 　　（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。 　　（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。 　　（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。 　?。ㄎ澹┽t(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 　?。┽t(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。 　?。ㄆ撸┯兴幬锇踩员O(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。 　?。ò耍┡鋫渑R床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。 　?。ň牛┛浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┡R床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。 　　（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。 　?。ㄈ┯删邆渑R床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結果。 　?。ㄋ模z驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 　　（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。 　 （六）提供合理使用實驗室信息的服務。 　?。ㄆ撸┛浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。 十六、病理管理與持續(xù)改進 　　（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。 　?。ǘ氖虏±碓\斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。 　?。ㄈ┯嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。 　?。ㄋ模┘皶r提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。 　　（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。 　　（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┽t(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。 　　（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。 　?。ㄈ┨峁┮?guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。 　?。ㄋ模┯嗅t(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。 　?。ㄎ澹┉h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。 　?。┛浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十八、輸血管理與持續(xù)改進 （一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸血管理委員會。 　?。ǘ┰O立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。 　　（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。 　?。ㄋ模╅_展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 　?。ㄎ澹┞鋵嵟R床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 　?。┹斞跋蚧颊呒捌浼覍俑嬷斞哪康暮惋L險，并簽署“輸血治療同意書”。 　?。ㄆ撸┯信R床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。 　?。ò耍┛浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 　　 （一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。 　　（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。 　　（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。 　?。ㄋ模﹫?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。 　?。ㄎ澹┯卸嘀啬退幘∕DR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。 　?。酶腥竟芾硇畔⑴c指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。 　?。ㄆ撸┫竟ぷ鞣稀夺t(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。 　?。ò耍┛浦魅闻c醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。 二十、介入診療管理與持續(xù)改進 　　（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。 　?。ǘ﹫?zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。 　?。ㄈ┱莆战槿朐\療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。 　　（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。 （五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。 （六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬I(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。 　　（二）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。 　?。ㄈ﹫?zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。 　?。ㄋ模┭和肝鰴C與水處理設備符合要求。 　?。ㄎ澹┩肝鲆旱呐渲品弦螅肝鲇盟瘜W污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。 　?。﹫?zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。 （七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬I養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關法律法規(guī)。 　?。ǘ┯小白≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。 　　（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。 　?。ㄋ模╅_展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。 （五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進 　　（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術標準。 　?。ǘ┯嗅t(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。 　?。ㄈ┱莆崭邏貉踔委煹倪m應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。 　　（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。 　?。ㄎ澹┌凑找?guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┮婪ㄈ〉谩斗派湓\療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關國家標準。 　?。ǘ┤藛T配置符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質(zhì)。 　　（三）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。 　　（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。 　?。ㄎ澹┯蟹派渲委熝b置操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。 　?。┯蟹派渲委熞馔鈶鳖A案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。 （七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質(zhì)量控制，檢測應當有記錄。 　?。ò耍┛浦魅?、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬榛颊咛峁M足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。 　　（二）由被授權的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。 　?。ㄈ┯删邆鋵I(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關制度，并進行質(zhì)量控制活動。 （四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。 （五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》（GBZ 120-2002）中的要求。 注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。 二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進 　　（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。 　?。ǘ槊恳晃辉陂T診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 　?。ㄈ┍Ｗo病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 　?。ㄋ模┯胁v書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。 　　（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 　?。﹪栏駡?zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。 　?。ㄆ撸┩七M電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 一、確立護理管理組織體系 （一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。 （二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 （三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。 （四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。 二、護理人力資源管理 （一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。 （二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。 （三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。 （四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。 （五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 （一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。 （二）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。 （三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。 （四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。 （五）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。 （六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。 （七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。 （八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。 （九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。 （十）用臨床路徑與6個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標準，按照流程提供符合規(guī)范的護理服務。 （十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。 （十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。 四、護理安全管理 （一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。 （二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。 （三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。 （四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。 （五）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。 （六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 （一）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 （二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 （三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 （四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。 第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 　?。ㄒ唬┮婪ㄈ〉谩夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。 　?。ǘ┰趪裔t(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 　?。ㄈ┯删邆滟Y質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。 　?。ㄋ模┌凑找?guī)定申請醫(yī)療機構校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。 　　（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按照管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 　?。ǘ┽t(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。 　　（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。 （四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。 　?。ㄎ澹┙⑨t(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 　?。ㄒ唬┽t(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。 　?。ǘ┽t(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。 　?。ㄈ┲贫ㄖ虚L期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。 　　（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。 　?。ㄎ澹┯锌茖W的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。 四、人力資源管理 　　（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。 　?。ǘ┯行l(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。 　?。ㄈ┯行l(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。 　?。ㄋ模┘訌娭攸c學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。 　　（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。 五、信息與圖書管理 　?。ㄒ唬┯幸栽洪L為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。 　?。ǘ┽t(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。 　　（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。 　　（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。 　?。ㄎ澹┯嗅槍π畔⒒馁Y金和人力資源保障。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應當與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。 　?。└鶕?jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。 六、財務與價格管理 　　（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。 　?。ǘ┯幸?guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。 　　（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。 　?。ㄋ模┤媛鋵崈r格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。 　　（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 　?。┙⑴c完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。 　　（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。 　　（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。 七、醫(yī)德醫(yī)風管理 　?。ㄒ唬﹫?zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。 　?。ǘ┯嗅t(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。 　?。ㄈ┯兄贫扰c相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。 　?。ㄋ模┽t(yī)院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。 八、后勤保障管理 　?。ㄒ唬┯泻笄诒Ｕ瞎芾斫M織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足