免疫抑制患者的感染特點(diǎn)及治療

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免疫抑制患者的感染特點(diǎn)及治療 概述 隨著腫瘤放化療技術(shù)的進(jìn)步及患者生存期的延長(zhǎng) 器官移植的發(fā)展 HIV感染的增多 細(xì)胞毒藥物 免疫抑制劑和激素的廣泛使用 免疫抑制患者明顯增加 肺是許多病原經(jīng)呼吸道侵入人體的門(mén)戶(hù) 是免疫抑制患者最常見(jiàn)的感染靶器官 免疫抑制患者合并的肺部浸潤(rùn) 感染原因約占70 其余為非感染性原因 免疫抑制患者肺感染診斷和治療極為困難 有極高的病死率 是目前臨床診治的一大挑戰(zhàn) 目錄 免疫抑制的分類(lèi)免疫抑制患者肺感染臨床特征免疫抑制患者常見(jiàn)的肺感染預(yù)防 非特異性免疫功能抑制 皮膚黏膜的完整性受損常見(jiàn)感染為醫(yī)院內(nèi)耐藥菌 如銅綠假單胞菌 大腸桿菌 腸桿菌屬 管道臨近部位的寄殖菌 如凝固酶陰性葡萄球菌 金黃色葡萄球菌等的感染 中性粒細(xì)胞減少或缺乏或功能障礙常見(jiàn)致病微生物主要是真菌和細(xì)菌 常見(jiàn)的真菌有曲霉菌 念珠菌 常見(jiàn)的細(xì)菌有銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌等 細(xì)胞免疫抑制 細(xì)胞免疫是體內(nèi)致敏T淋巴細(xì)胞釋放多種淋巴因子 殺滅或清除異物的功能 HIV感染是引起細(xì)胞免疫抑制的典型疾病 細(xì)胞免疫主要作用于細(xì)胞內(nèi)的病原微生物 故它的抑制容易受寄居于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌 如 李斯特菌 布魯菌 軍團(tuán)菌 結(jié)核桿菌 鳥(niǎo)分枝桿菌等 真菌 如念珠菌 曲霉菌 新型隱球菌 組織胞質(zhì)菌 球孢子菌等 病毒 如巨細(xì)胞病毒 帶狀皰疹病毒 單純皰疹病毒等 寄生蟲(chóng) 如卡氏肺孢子菌 弓漿蟲(chóng) 糞類(lèi)圓線蟲(chóng)等所感染 體液免疫抑制 體液免疫是指血清中的免疫球蛋白抑制細(xì)菌對(duì)宿主的粘附 促進(jìn)吞噬作用 激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生溶菌 中和毒素等作用 體液免疫抑制易引起有莢膜的細(xì)菌感染 如肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 肺炎克雷伯菌等 聯(lián)合性免疫抑制 部分患者兼有上述兩種或以上免疫抑制 可以出現(xiàn)上述各種感染 目錄 免疫抑制的分類(lèi)免疫抑制患者肺感染臨床特征免疫抑制患者常見(jiàn)的肺感染預(yù)防 免疫抑制患者肺感染臨床特征 免疫抑制患者因免疫炎癥反應(yīng)機(jī)制的抑制 改變了肺炎的臨床和X線特征 而激素或其他免疫抑制劑亦可明顯干擾或掩蓋患者的臨床表現(xiàn) 因此 免疫抑制患者肺部感染常表現(xiàn)出一些與常人肺部感染不同的臨床特征 1 起病緩急差異極大 可以比較隱匿 也可突發(fā)起病 呈暴發(fā)經(jīng)過(guò) 很快發(fā)展至極期或發(fā)生呼吸衰竭 2 臨床表現(xiàn)不典型 并且與基礎(chǔ)疾病重疊 相互掩蓋 易被忽略 3 不同的免疫抑制患者 免疫抑制程度不同 感染的病菌和程度有差異 4 混合性感染相對(duì)較常見(jiàn) 約占10 5 一些機(jī)會(huì)性感染微生物常對(duì)正常人不致病或很少致病 但可引起免疫抑制患者的感染 這些感染往往缺乏可靠的檢測(cè)方法 不易明確診斷 6 免疫抑制患者肺炎的X線片上常以小片肺浸潤(rùn)為主 58 為多葉病變 大葉實(shí)變僅占18 或更低 7 病情常進(jìn)展迅速 易全身播散 預(yù)后差 目錄 免疫抑制的分類(lèi)免疫抑制患者肺感染臨床特征免疫抑制患者常見(jiàn)的肺感染預(yù)防 巨細(xì)胞病毒性肺炎 CMP CMP是免疫抑制宿主中最常見(jiàn)和最具致死性的病毒性肺炎 CMP主要表現(xiàn)為發(fā)熱 咳嗽 呼吸困難 活動(dòng)力下降 缺氧和呼吸衰竭 肺部聽(tīng)診多無(wú)體征 少部分患者可出現(xiàn)啰音 多沒(méi)有肺實(shí)變證據(jù) 磨砂玻璃樣改變也是CMP最常見(jiàn)的CT表現(xiàn) CMP病原及特異性抗原抗體檢測(cè) 呼吸道分泌物 唾液 肺活檢標(biāo)本等分離出CMV CMVPCR檢測(cè) 抗CMV IgM陽(yáng)性或抗CMV IgG呈4倍以上增高有助于CMV的診斷 在CMP的治療上 常用核苷類(lèi)藥物 如更昔洛韋 膦甲酸等 現(xiàn)正在研制療效更高 副作用更小的新藥 如洛布卡韋等 此外也在開(kāi)展巨細(xì)胞病毒的免疫治療 如疫苗的開(kāi)發(fā)使用等 軍團(tuán)菌肺炎 LP 軍團(tuán)菌存在于水和土壤中 可經(jīng)供水系統(tǒng) 空調(diào)或霧化吸入等引起呼吸道感染 年老體弱以及有慢性心 肺 腎病 糖尿病 血液病 惡性腫瘤 艾滋病或接受抑制劑患者易發(fā)本病 病死率高達(dá)45 本病可流行或散發(fā) 起病緩慢 潛伏期2 10天 體征 病人呈急性面容 呼吸急促 發(fā)紺 肺部有啰音及哮鳴音 心率相對(duì)緩慢 有積液時(shí)表現(xiàn)為積液體征 肺部X線表現(xiàn)形態(tài)多樣性 缺乏特異性 在特異性治療后X線常繼續(xù)進(jìn)展是其特點(diǎn)之一 尿液尿軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)對(duì)早期診斷有用 治療首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 喹諾酮類(lèi) 四環(huán)素類(lèi) 利福平等也有效 紅霉素療效最為可靠 新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物 如克拉霉素 阿奇霉素 羅紅霉素有望替代紅霉素 在危重病例 可加用利福平或加用氟喹諾酮類(lèi) 卡氏肺孢子菌肺炎 PCP PC在正常人群中感染率一般認(rèn)為為1 10 但很少致病 常見(jiàn)于嚴(yán)重免疫抑制患者 如器官移植 AIDS 惡性腫瘤 白血病患者 結(jié)締組織疾病患者也是高危人群 PCP是最常見(jiàn)的AIDS合并感染 PCP多亞急性起病 呼吸困難逐漸加重 伴有發(fā)熱 干咳 胸悶 癥狀逐漸加重 嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫 咳嗽 發(fā)熱及呼吸困難稱(chēng)為PCP 三聯(lián)征 肺部陽(yáng)性體征少 或可聞及少量的干濕啰音 體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例 胸部X線檢查可見(jiàn)雙肺從肺門(mén)開(kāi)始彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn) 雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影 肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變 馬賽克樣影 斑片狀磨玻璃樣影及網(wǎng)絡(luò)狀影相間存在 常累及雙肺呈彌漫性及對(duì)稱(chēng)性分布 實(shí)驗(yàn)室尚不能對(duì)PC進(jìn)行培養(yǎng) 主要通過(guò)涂片銀染色鏡檢 確診依靠病原學(xué)檢查如痰液 或支氣管肺泡灌洗 肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊和滋養(yǎng)體 PCP首選復(fù)方磺胺甲惡唑 SMZ TMP 治療 真菌肺炎 真菌感染也是嚴(yán)重免疫功能低下者常發(fā)生的感染 常見(jiàn)的真菌為隱球菌 曲霉菌 念珠菌 毛霉菌 真菌性肺炎常見(jiàn)表現(xiàn)為發(fā)熱 干咳或粘稠膠凍狀痰 不易咳出 可抽出長(zhǎng)絲 也可有血色或咖啡色痰 咽喉疼痛 胸骨后燒灼樣疼痛 不能吞咽食物甚至口水 胸痛 喘息 呼吸淺快和困難 聽(tīng)診可及干濕啰音 肺曲霉菌咯血常見(jiàn) 占50 80 可因大咯血而死 有時(shí)表現(xiàn)為哮喘樣發(fā)作 真菌性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性 直接鏡檢痰液 支氣管肺泡灌洗液可發(fā)現(xiàn)真菌成分是否存在 真菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng) 敏感性低 半乳甘露聚糖 GM 檢測(cè)和1 3 D 葡聚糖 BDG 檢測(cè)無(wú)創(chuàng)快速 但存在假陰性和假陽(yáng)性 需結(jié)合臨床綜合判斷 墨汁染色 乳膠凝集法隱球菌抗原檢測(cè)常用于隱球菌肺炎的診斷 兩性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 卡泊芬凈 氟胞嘧啶 目錄 免疫抑制的分類(lèi)免疫抑制患者肺感染臨床特征免疫抑制患者常見(jiàn)的肺感染預(yù)防 預(yù)防 患者周?chē)h(huán)境的消毒與隔離 減少免疫抑制患者接觸外源性病原體的機(jī)會(huì) 各種介入性操作應(yīng)嚴(yán)格掌握指征 盡量減少損傷 操作前數(shù)小時(shí)和操作后1 2天給予適當(dāng)?shù)目咕幬?合理使用預(yù)防性抗菌藥物 改善機(jī)體的防御功能 小結(jié) 隨著免疫抑制患者逐漸增多 發(fā)生肺部重癥感染的患者也在明顯增加 而免疫抑制患者肺感染診斷和治療常極為困難 且有極高的病死率 需要我們?cè)谑炀氄莆宅F(xiàn)有診療技術(shù)的同時(shí) 不斷的進(jìn)一步探索研究 ThankYou