胰腺炎

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胰腺炎 Pancreatitis 楊長青 同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化科 急性胰腺炎 AcutePancreatitis 定義胰酶消化胰腺組織 自身消化 而引起的胰腺急性化學性炎癥 胰腺避免自身消化生理性防護作用 消化酶淀粉酶 脂肪酶 具生物活性胰蛋白酶原 糜蛋白酶原磷脂酶原A 激肽酶原不具生物活性彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富 膽道疾病 結(jié)石 蛔蟲 腫瘤炎癥 大量飲酒和暴飲暴食高脂血癥胰管阻塞 結(jié)石 狹窄 腫瘤 病因 主要病因 十二指腸乳頭鄰近病變手術與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明 病因 次要病因 膽石癥與膽道疾病 我國最常見病因下列因素可能與膽源性胰腺炎有關 1膽石 蛔蟲 膽道感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣2膽石移行中損傷膽總管 壺腹部或膽道炎癥引起暫時性Oddi括約肌松弛3膽道炎癥時細菌毒素等可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺 大量飲酒和暴飲暴食 歐美最常見病因乙醇可致胰外分泌增加大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣 十二指腸乳頭水腫 胰液排出受阻暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸 刺激乳頭水腫 Oddi括約肌痙攣 同時引起大量胰液分泌 發(fā)病機理 一 胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少胰酶激活胰腺自身消化 發(fā)病機理 二 發(fā)病機理 三 重癥胰腺炎的發(fā)病過程 腺泡細胞損傷 巨噬細胞 中性粒細胞激活 遷移入組織 胰酶受激活釋出 釋放細胞因子IL 1 IL 6 IL 8 TNF PAF 補體激活凝血 纖溶系統(tǒng) 內(nèi)皮細胞損傷 微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加 中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物 分解細胞外基質(zhì) 腸管屏障功能失常 胰腺壞死炎癥 腸管屏障功能失調(diào) 腸菌移位 感染 內(nèi)毒素釋出 再激活巨噬細胞及中性粒細胞 高細胞因子血癥 第二次打擊 全身性炎癥反應 中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積 多器官功有失常 MODS 器官衰竭 MOF 重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機制 臨床分類 輕癥急性胰腺炎 MAP 重癥急性胰腺炎 SAP 爆發(fā)性急性胰腺炎 FAP ESAP 病理 間質(zhì)炎癥型 水腫型 輕型 胰腺腫大 間質(zhì)充血 水腫與炎細胞浸潤 少量腺泡壞死出血壞死型 重型 廣泛腺泡壞死 出血與自溶 腺泡及脂肪組織壞死 血管出血壞死 臨床表現(xiàn) 一 水腫型 腹痛 較為劇烈鈍痛 鉆痛或刀割樣痛主訴重而體征輕惡心 嘔吐 嘔吐后腹痛無緩解發(fā)熱 與病情有關若伴黃疸 多為膽源性胰腺炎 二 出血壞死型 低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻消化道出血皮膚瘀斑 Grey Turner征 Cullen征 胰性腦病多器官功能衰竭 MOF 起病時可表現(xiàn)為水腫型癥狀 但隨之出現(xiàn) 體征 體征與病情嚴重程度相關 MAP腹部體征較輕SAP腹部體征較重 Grey Turner征 Cullen征 體征 Grey Turner征 Cullen征 一 局部并發(fā)癥 胰腺壞死假性囊腫膿腫 二 全身并發(fā)癥 敗血癥ARDS心律失常與心衰急性腎衰 ARF 胰性腦病糖尿病猝死 并發(fā)癥 SAP常見多種并發(fā)癥 實驗室與其它檢查一 血液學檢查 白細胞計數(shù)淀粉酶脂肪酶C反應蛋白血糖血鈣 二 影像學檢查 X線平片B超CT Balthazar的CT評分系統(tǒng) X線 腹部平片 B超 胰腺有無腫大胰管有無鈣化或擴張膽囊 膽管有無病變腹腔有無積液假性囊腫有無變化 CT 正常胰腺 急性胰腺炎 MAP 水腫型胰腺炎 假性囊腫胰腺壞死 病情評估 Ranson評分 入院時 每條1分 年齡 55歲WBC 16 109 l血糖 11mmol lLDH 350u LAST 250u L評分 3為SAP 48小時內(nèi) 每條1分 HCT下降 10 BUN升高 1mmol l血鈣4mEq L液體丟失 6L APACHE 評分系統(tǒng) 評分 8為SAP APACHE 評分系統(tǒng) 續(xù) CT評分系統(tǒng)I級 0 3分 II級 4 6分 III級 7 10分 診斷與鑒別診斷 一 診斷 輕癥mildacutepancreatitis MAP重癥severeacutepancreatitis SAP除非有病理結(jié)果 一般不建議使用病理學診斷 MAP 臨床表現(xiàn) 生化改變無局部或器官并發(fā)癥治療反應良好SAP 符合下列條件之一局部并發(fā)癥 胰腺壞死 假性囊腫 胰腺膿腫 器官衰竭Ranson評分 3APACHE 評分 8CT分級D ECTSI 3分 二 鑒別診斷 膽囊炎 膽石癥胃或十二指腸潰瘍穿孔急性腸梗阻心肌梗塞其它 治療AP總的治療原則 禁食 甚至胃腸減壓減少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性糾正水電解質(zhì)紊亂抗感染防止和治療并發(fā)癥對癥治療 MAP的治療 抑制胰腺分泌 禁食 一般無須胃腸減壓 H2受體拮抗劑及PPI 抑制胰酶活性 解痙止痛 抗生素 膽源性時 糾正水電解質(zhì)紊亂 中醫(yī)中藥 胃腸減壓 全胃腸外營養(yǎng) TPN 和腸內(nèi)營養(yǎng) TEN 抗休克 血漿 全血 白蛋白 血管活性藥 加強抗生素 廣譜 足量 血培養(yǎng) 抑制胰酶活性生長抑素細胞因子拮抗劑腹膜透析與腹腔灌洗治療器官衰竭 ARDS ARF 手術 SAP的治療 并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻 介入治療無效腹膜炎 室隔綜合征經(jīng)抗生素治療無效早發(fā)性重癥急性胰腺炎 ESAP 診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死 手術指征 MAP 預后良好 病因不除常可反復發(fā)作SAP 預后較差 病死率高 后遺癥多ESAP 預后險惡 預后 治療膽道疾病戒酒及避免暴飲暴食控制高脂血癥 預防 Thanks 楊長青