人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第三十章 不孕癥與輔助生殖技術(shù)PPT

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1、 作者:陳子江單位:山東大學(xué)第三十章 第一節(jié) 不孕癥第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解不孕癥的概念及分類、檢查與診斷、治療原則。不孕癥的病因，輔助生殖技術(shù)的概念及方法。不孕癥第1節(jié)女性無避孕性生活至少12個月而未孕稱為不孕癥，對男性則稱為不育癥。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，既往從未有過妊娠史，未避孕而從未妊娠者為原發(fā)不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個月未孕者為繼發(fā)不孕。不同人種和地區(qū)間不孕癥發(fā)病率差異并不顯著，我國不孕癥發(fā)病率為7%10%。發(fā)病率定義女方因素 盆腔因素 排卵障礙男方因素不明原因不孕一、不孕不育癥的病因 盆腔因素 約占不孕不育癥病因的35%常見病因包括：輸卵管病變、

2、盆腔粘連、盆腔炎癥及其后遺癥 子宮體病變 子宮頸因素 子宮內(nèi)膜異位癥 先天發(fā)育畸形女性不孕癥 排卵障礙 約占不孕不育癥病因的25%35%。常見病因包括：下丘腦病變：如低促性腺激素性無排卵；垂體病變：如高催乳素血癥；卵巢病變：如多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全和先天性性腺發(fā)育不全等；其他內(nèi)分泌疾病：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和甲狀腺功能異常等。對月經(jīng)周期紊亂、年齡35歲、卵巢竇卵泡計數(shù)持續(xù)減少、長期不明原因不孕的夫婦，需要首先考慮排卵障礙的病因。女性不孕癥男性不育癥 主要為生精障礙和輸精障礙：精液異常：先天或后天原因所致精液異常，表現(xiàn)為少、弱精子癥、無精子癥、精子發(fā)育停滯、畸形精子癥和單純性精漿

3、異常等。性功能異常：指器質(zhì)性或心理性原因引起的勃起功能障礙、不射精或逆行射精，或性喚起障礙所致的性交頻率不足等。其它因素：如免疫因素，但目前臨床尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。是一種生育力低下的狀態(tài)，男女雙方因素均不能排除，占不孕癥人群的10%20%可能病因包括免疫因素、隱性輸卵管因素、潛在的卵母細(xì)胞異常、受精障礙、胚胎發(fā)育阻滯、胚胎著床失敗和遺傳缺陷等，但目前臨床缺乏針對性的檢測手段，難以確定明確病因不明原因不孕癥二、不孕癥的檢查步驟和診斷 男方是不孕癥夫婦首選的檢查項目。根據(jù)世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗室手冊（第5版）進(jìn)行，需行23次精液檢查，以明確精液質(zhì)量其他輔助檢查 精液分析 體格檢查病史采

4、集包括不育年限、有無性交或射精障礙、不育相關(guān)檢查和治療經(jīng)過；既往疾病和治療史，如腮腺炎、糖尿病；手術(shù)史，如輸精管結(jié)扎術(shù)；個人史，如高溫環(huán)境暴露、吸煙、酗酒和吸毒；家族史應(yīng)為不孕癥診斷的第一步驟包括全身檢查和生殖系統(tǒng)檢查包括激素檢測、生殖系統(tǒng)超聲和遺傳篩查等病史采集現(xiàn)病史：包括不孕年限、性生活頻率、有無避孕及方式、既往妊娠情況，有無盆腹腔疼痛、白帶異常、盆腔包塊、既往盆腔炎或附件炎史、盆/腹腔手術(shù)史等，有無情緒、環(huán)境和進(jìn)食變化、過度運(yùn)動和體重顯著變化、泌乳伴或不伴頭痛和視野改變，有無多毛、痤瘡和體重改變等。詳細(xì)了解相關(guān)輔助檢查及治療經(jīng)過。月經(jīng)史：初潮年齡、周期規(guī)律性和頻率、經(jīng)期長短、經(jīng)量變化和有

5、無痛經(jīng)，如有痛經(jīng)，需進(jìn)一步詢問發(fā)生的時間、嚴(yán)重程度以及有無伴隨癥狀?；橛罚夯橐鰻顩r、孕產(chǎn)史及有無孕產(chǎn)期并發(fā)癥。女方病史采集既往史：有無結(jié)核病和性傳播疾病史以及治療情況、盆、腹腔手術(shù)史、自身免疫性疾病史、外傷史以及幼時的特殊患病史，有無慢性疾病服藥史和藥物過敏史。其他病史信息：個人史，包括吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒、職業(yè)以及特殊環(huán)境和毒物接觸史，以及家族史，特別是家族中有無不孕不育和出生缺陷史。女方女方體格檢查體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況，身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等；注意有無雄激素過多體征（多毛、痤瘡、黑棘皮征等）；婦科檢查外陰發(fā)育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物；子宮大小、形

6、狀、位置和活動度；附件包塊和壓痛；子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結(jié)節(jié)；盆腔和腹壁壓痛和反跳痛；盆腔包塊。不孕相關(guān)輔助檢查超聲檢查：推薦使用經(jīng)陰道超聲激素測定：排卵障礙和年齡35歲女性均應(yīng)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌測定輸卵管通暢檢查：子宮輸卵管造影是評價輸卵管通暢度的首選方法其他檢查：基礎(chǔ)體溫測定：雙相型體溫變化提示排卵可能，但不能作為獨(dú)立的診斷依據(jù) 宮腔鏡、腹腔鏡檢查：適用于體格檢查、超聲檢查和（或）輸卵管通暢檢查提示存在宮腔或盆腔異常的患者女方B型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育三、女性不孕的治療 生活方式的改善和調(diào)整 控制體重，改善營養(yǎng)，糾正貧血，注意年齡，調(diào)整心理盆腔因素的糾治 恢復(fù)解剖，重建功能，改善和提高生育能力誘導(dǎo)

7、排卵 針對排卵障礙的病因，選擇適當(dāng)?shù)拇倥怕阉幬锖头桨?；注意防范并發(fā)癥輔助生殖技術(shù) 掌握指征，謹(jǐn)慎應(yīng)用，提高治療效果輸卵管因素：一般療法 輸卵管成形術(shù)子宮病變：對于子宮黏膜下肌瘤、較大的肌壁間肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連和中隔子宮等，若顯著影響宮腔形態(tài)，則建議手術(shù)治療；子宮明顯增大的子宮腺肌癥患者，可先行GnRHa治療23個周期，待子宮體積縮至理想范圍再行輔助生殖技術(shù)助孕治療卵巢腫瘤：對非贅生性卵巢囊腫或良性卵巢腫瘤，有手術(shù)指征者，可考慮手術(shù)予以剝除或切除；性質(zhì)不明的卵巢腫塊，應(yīng)先明確診斷，必要時行手術(shù)探查，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式盆腔因素子宮內(nèi)膜異位癥 可通過腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療，但對于復(fù)發(fā)性

8、內(nèi)異癥或卵巢功能明顯減退的患者應(yīng)慎重手術(shù) 中重度患者術(shù)后可輔以GnRH-a或孕激素治療36個周期后嘗試36個月自然受孕，如仍未妊娠，則需積極行輔助生殖技術(shù)助孕生殖系統(tǒng)結(jié)核 活動期應(yīng)先行規(guī)范的抗結(jié)核治療，藥物作用期及藥物敏感期需避孕 對于盆腔結(jié)核導(dǎo)致的子宮和輸卵管后遺癥，可在評估子宮內(nèi)膜情況后決定是否行輔助生殖技術(shù)助孕盆腔因素排卵障礙誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案氯米芬（克羅米芬）來曲唑尿促性腺激素（hMG）絨促激素（hCG）基因重組FSH（rFSH）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1

9、1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28氯米芬hMG超聲監(jiān)測 hCG誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案對于年輕、卵巢功能良好女性可期待治療，但一般試孕不超過3年年齡超過30歲、卵巢儲備開始減退的患者則建議試行36個周期宮腔內(nèi)夫精人工授精作為診斷性治療，若仍未受孕則可考慮體外受精-胚胎移植不明原因性不孕21輔助生殖技術(shù)第二節(jié) 22輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)指在體外對配子和胚胎采用顯微操作技術(shù)，幫助不孕夫婦受孕的一組方法：人工授精 夫精人工授精 供精人工授精 體外受精-胚胎移植 其他衍生技術(shù)單精子卵漿內(nèi)注射，囊胚培養(yǎng)，配子和胚胎冷凍，未成熟卵母細(xì)胞

10、體外成熟（IVM），卵母細(xì)胞捐贈，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）宮腔內(nèi)人工授精 宮腔內(nèi)人工授精：將精液洗滌處理后，去除精漿，取0.30.5ml精子懸浮液，在女方排卵期間，通過導(dǎo)管經(jīng)宮頸管注入宮腔內(nèi)授精。人工授精可在自然周期和促排卵周期進(jìn)行，在促排卵周期中應(yīng)控制卵泡數(shù)目，以免增加多胎妊娠發(fā)生率。24體外受精-胚胎移植 適應(yīng)證：輸卵管性不孕癥、原因不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素不孕癥、排卵異常、宮頸因素等不孕癥患者，通過其他常規(guī)治療無法妊娠者。技術(shù)步驟：誘導(dǎo)排卵超聲取卵體外授精體外培養(yǎng)胚胎移植黃體支持25輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征誘導(dǎo)排卵時顆粒細(xì)胞的黃素化、過多卵泡生長、過高E

11、2水平，引起全身血管通透性增加，水分滲出，血液濃縮，腹水胸水等病理改變。預(yù)防為主，擴(kuò)容治療。多胎妊娠移植多枚胚胎造成雙胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，對母嬰安全產(chǎn)生風(fēng)險。減少胚胎移植的數(shù)目，推行單胚胎移植策略。26體外受精及其衍生技術(shù) ICSI適應(yīng)證嚴(yán)重少、弱、畸精子癥不可逆的梗阻性無精子癥體外受精失敗精子頂體異常需行植入前胚胎遺傳學(xué)診斷/篩查者技術(shù)步驟選擇單個精子注射到卵細(xì)胞胞漿授精技術(shù)PGD/PGS適應(yīng)證單基因遺傳性疾病染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常性連鎖遺傳病可能生育異?；純旱母唢L(fēng)險人群技術(shù)步驟在卵裂期或囊胚期取單個卵裂球或部分滋養(yǎng)細(xì)胞，進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，剔除異常胚胎，移植能產(chǎn)生健康孩子的胚胎進(jìn)入宮腔PGD/PGS正常胚胎1正常胚胎2異常胚胎1異常胚胎2異常胚胎3PGD/PGS顯微鏡下操作及示意圖 盆腔因素和排卵障礙是女性不孕的主要病因，但多種病因可同時存在 診斷需男女雙方同時就診，根據(jù)病史、排卵功能、輸卵管通暢性和男方精液檢查明確病因 女性不孕癥的治療主要為對因治療，包括糾正盆腔因素、誘導(dǎo)排卵和輔助生殖技術(shù) 體外受精-胚胎移植適用于其他常規(guī)治療無法妊娠的不孕（育）夫婦。由體外受精-胚胎移植衍生的各種輔助生殖技術(shù)，用以滿足不同種類不孕的治療需求。體外受精-胚胎移植常見并發(fā)癥為卵巢過度刺激綜合征和多胎妊娠等。