人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第三十章 不孕癥與輔助生殖技術(shù)PPT

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1、 作者:陳子江單位:山東大學(xué)第三十章 第一節(jié) 不孕癥第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解不孕癥的概念及分類、檢查與診斷、治療原則。不孕癥的病因，輔助生殖技術(shù)的概念及方法。不孕癥第1節(jié)女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕稱為不孕癥，對(duì)男性則稱為不育癥。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，既往從未有過(guò)妊娠史，未避孕而從未妊娠者為原發(fā)不孕；既往有過(guò)妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個(gè)月未孕者為繼發(fā)不孕。不同人種和地區(qū)間不孕癥發(fā)病率差異并不顯著，我國(guó)不孕癥發(fā)病率為7%10%。發(fā)病率定義女方因素 盆腔因素 排卵障礙男方因素不明原因不孕一、不孕不育癥的病因 盆腔因素 約占不孕不育癥病因的35%常見(jiàn)病因包括：輸卵管病變、

2、盆腔粘連、盆腔炎癥及其后遺癥 子宮體病變 子宮頸因素 子宮內(nèi)膜異位癥 先天發(fā)育畸形女性不孕癥 排卵障礙 約占不孕不育癥病因的25%35%。常見(jiàn)病因包括：下丘腦病變：如低促性腺激素性無(wú)排卵；垂體病變：如高催乳素血癥；卵巢病變：如多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全和先天性性腺發(fā)育不全等；其他內(nèi)分泌疾?。喝缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生癥和甲狀腺功能異常等。對(duì)月經(jīng)周期紊亂、年齡35歲、卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)持續(xù)減少、長(zhǎng)期不明原因不孕的夫婦，需要首先考慮排卵障礙的病因。女性不孕癥男性不育癥 主要為生精障礙和輸精障礙：精液異常：先天或后天原因所致精液異常，表現(xiàn)為少、弱精子癥、無(wú)精子癥、精子發(fā)育停滯、畸形精子癥和單純性精漿

3、異常等。性功能異常：指器質(zhì)性或心理性原因引起的勃起功能障礙、不射精或逆行射精，或性喚起障礙所致的性交頻率不足等。其它因素：如免疫因素，但目前臨床尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。是一種生育力低下的狀態(tài)，男女雙方因素均不能排除，占不孕癥人群的10%20%可能病因包括免疫因素、隱性輸卵管因素、潛在的卵母細(xì)胞異常、受精障礙、胚胎發(fā)育阻滯、胚胎著床失敗和遺傳缺陷等，但目前臨床缺乏針對(duì)性的檢測(cè)手段，難以確定明確病因不明原因不孕癥二、不孕癥的檢查步驟和診斷 男方是不孕癥夫婦首選的檢查項(xiàng)目。根據(jù)世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)（第5版）進(jìn)行，需行23次精液檢查，以明確精液質(zhì)量其他輔助檢查 精液分析 體格檢查病史采

4、集包括不育年限、有無(wú)性交或射精障礙、不育相關(guān)檢查和治療經(jīng)過(guò)；既往疾病和治療史，如腮腺炎、糖尿病；手術(shù)史，如輸精管結(jié)扎術(shù)；個(gè)人史，如高溫環(huán)境暴露、吸煙、酗酒和吸毒；家族史應(yīng)為不孕癥診斷的第一步驟包括全身檢查和生殖系統(tǒng)檢查包括激素檢測(cè)、生殖系統(tǒng)超聲和遺傳篩查等病史采集現(xiàn)病史：包括不孕年限、性生活頻率、有無(wú)避孕及方式、既往妊娠情況，有無(wú)盆腹腔疼痛、白帶異常、盆腔包塊、既往盆腔炎或附件炎史、盆/腹腔手術(shù)史等，有無(wú)情緒、環(huán)境和進(jìn)食變化、過(guò)度運(yùn)動(dòng)和體重顯著變化、泌乳伴或不伴頭痛和視野改變，有無(wú)多毛、痤瘡和體重改變等。詳細(xì)了解相關(guān)輔助檢查及治療經(jīng)過(guò)。月經(jīng)史：初潮年齡、周期規(guī)律性和頻率、經(jīng)期長(zhǎng)短、經(jīng)量變化和有

5、無(wú)痛經(jīng)，如有痛經(jīng)，需進(jìn)一步詢問(wèn)發(fā)生的時(shí)間、嚴(yán)重程度以及有無(wú)伴隨癥狀?；橛罚夯橐鰻顩r、孕產(chǎn)史及有無(wú)孕產(chǎn)期并發(fā)癥。女方病史采集既往史：有無(wú)結(jié)核病和性傳播疾病史以及治療情況、盆、腹腔手術(shù)史、自身免疫性疾病史、外傷史以及幼時(shí)的特殊患病史，有無(wú)慢性疾病服藥史和藥物過(guò)敏史。其他病史信息：個(gè)人史，包括吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒、職業(yè)以及特殊環(huán)境和毒物接觸史，以及家族史，特別是家族中有無(wú)不孕不育和出生缺陷史。女方女方體格檢查體格發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況，身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等；注意有無(wú)雄激素過(guò)多體征（多毛、痤瘡、黑棘皮征等）；婦科檢查外陰發(fā)育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物；子宮大小、形

6、狀、位置和活動(dòng)度；附件包塊和壓痛；子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結(jié)節(jié)；盆腔和腹壁壓痛和反跳痛；盆腔包塊。不孕相關(guān)輔助檢查超聲檢查：推薦使用經(jīng)陰道超聲激素測(cè)定：排卵障礙和年齡35歲女性均應(yīng)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌測(cè)定輸卵管通暢檢查：子宮輸卵管造影是評(píng)價(jià)輸卵管通暢度的首選方法其他檢查：基礎(chǔ)體溫測(cè)定：雙相型體溫變化提示排卵可能，但不能作為獨(dú)立的診斷依據(jù) 宮腔鏡、腹腔鏡檢查：適用于體格檢查、超聲檢查和（或）輸卵管通暢檢查提示存在宮腔或盆腔異常的患者女方B型超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育三、女性不孕的治療 生活方式的改善和調(diào)整 控制體重，改善營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，注意年齡，調(diào)整心理盆腔因素的糾治 恢復(fù)解剖，重建功能，改善和提高生育能力誘導(dǎo)

7、排卵 針對(duì)排卵障礙的病因，選擇適當(dāng)?shù)拇倥怕阉幬锖头桨?；注意防范并發(fā)癥輔助生殖技術(shù) 掌握指征，謹(jǐn)慎應(yīng)用，提高治療效果輸卵管因素：一般療法 輸卵管成形術(shù)子宮病變：對(duì)于子宮黏膜下肌瘤、較大的肌壁間肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連和中隔子宮等，若顯著影響宮腔形態(tài)，則建議手術(shù)治療；子宮明顯增大的子宮腺肌癥患者，可先行GnRHa治療23個(gè)周期，待子宮體積縮至理想范圍再行輔助生殖技術(shù)助孕治療卵巢腫瘤：對(duì)非贅生性卵巢囊腫或良性卵巢腫瘤，有手術(shù)指征者，可考慮手術(shù)予以剝除或切除；性質(zhì)不明的卵巢腫塊，應(yīng)先明確診斷，必要時(shí)行手術(shù)探查，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式盆腔因素子宮內(nèi)膜異位癥 可通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療，但對(duì)于復(fù)發(fā)性

8、內(nèi)異癥或卵巢功能明顯減退的患者應(yīng)慎重手術(shù) 中重度患者術(shù)后可輔以GnRH-a或孕激素治療36個(gè)周期后嘗試36個(gè)月自然受孕，如仍未妊娠，則需積極行輔助生殖技術(shù)助孕生殖系統(tǒng)結(jié)核 活動(dòng)期應(yīng)先行規(guī)范的抗結(jié)核治療，藥物作用期及藥物敏感期需避孕 對(duì)于盆腔結(jié)核導(dǎo)致的子宮和輸卵管后遺癥，可在評(píng)估子宮內(nèi)膜情況后決定是否行輔助生殖技術(shù)助孕盆腔因素排卵障礙誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案氯米芬（克羅米芬）來(lái)曲唑尿促性腺激素（hMG）絨促激素（hCG）基因重組FSH（rFSH）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1

9、1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28氯米芬hMG超聲監(jiān)測(cè) hCG誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案對(duì)于年輕、卵巢功能良好女性可期待治療，但一般試孕不超過(guò)3年年齡超過(guò)30歲、卵巢儲(chǔ)備開(kāi)始減退的患者則建議試行36個(gè)周期宮腔內(nèi)夫精人工授精作為診斷性治療，若仍未受孕則可考慮體外受精-胚胎移植不明原因性不孕21輔助生殖技術(shù)第二節(jié) 22輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)指在體外對(duì)配子和胚胎采用顯微操作技術(shù)，幫助不孕夫婦受孕的一組方法：人工授精 夫精人工授精 供精人工授精 體外受精-胚胎移植 其他衍生技術(shù)單精子卵漿內(nèi)注射，囊胚培養(yǎng)，配子和胚胎冷凍，未成熟卵母細(xì)胞

10、體外成熟（IVM），卵母細(xì)胞捐贈(zèng)，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）宮腔內(nèi)人工授精 宮腔內(nèi)人工授精：將精液洗滌處理后，去除精漿，取0.30.5ml精子懸浮液，在女方排卵期間，通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)宮頸管注入宮腔內(nèi)授精。人工授精可在自然周期和促排卵周期進(jìn)行，在促排卵周期中應(yīng)控制卵泡數(shù)目，以免增加多胎妊娠發(fā)生率。24體外受精-胚胎移植 適應(yīng)證：輸卵管性不孕癥、原因不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素不孕癥、排卵異常、宮頸因素等不孕癥患者，通過(guò)其他常規(guī)治療無(wú)法妊娠者。技術(shù)步驟：誘導(dǎo)排卵超聲取卵體外授精體外培養(yǎng)胚胎移植黃體支持25輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥卵巢過(guò)度刺激綜合征誘導(dǎo)排卵時(shí)顆粒細(xì)胞的黃素化、過(guò)多卵泡生長(zhǎng)、過(guò)高E

11、2水平，引起全身血管通透性增加，水分滲出，血液濃縮，腹水胸水等病理改變。預(yù)防為主，擴(kuò)容治療。多胎妊娠移植多枚胚胎造成雙胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，對(duì)母嬰安全產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。減少胚胎移植的數(shù)目，推行單胚胎移植策略。26體外受精及其衍生技術(shù) ICSI適應(yīng)證嚴(yán)重少、弱、畸精子癥不可逆的梗阻性無(wú)精子癥體外受精失敗精子頂體異常需行植入前胚胎遺傳學(xué)診斷/篩查者技術(shù)步驟選擇單個(gè)精子注射到卵細(xì)胞胞漿授精技術(shù)PGD/PGS適應(yīng)證單基因遺傳性疾病染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常性連鎖遺傳病可能生育異常患兒的高風(fēng)險(xiǎn)人群技術(shù)步驟在卵裂期或囊胚期取單個(gè)卵裂球或部分滋養(yǎng)細(xì)胞，進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，剔除異常胚胎，移植能產(chǎn)生健康孩子的胚胎進(jìn)入宮腔PGD/PGS正常胚胎1正常胚胎2異常胚胎1異常胚胎2異常胚胎3PGD/PGS顯微鏡下操作及示意圖 盆腔因素和排卵障礙是女性不孕的主要病因，但多種病因可同時(shí)存在 診斷需男女雙方同時(shí)就診，根據(jù)病史、排卵功能、輸卵管通暢性和男方精液檢查明確病因 女性不孕癥的治療主要為對(duì)因治療，包括糾正盆腔因素、誘導(dǎo)排卵和輔助生殖技術(shù) 體外受精-胚胎移植適用于其他常規(guī)治療無(wú)法妊娠的不孕（育）夫婦。由體外受精-胚胎移植衍生的各種輔助生殖技術(shù)，用以滿足不同種類不孕的治療需求。體外受精-胚胎移植常見(jiàn)并發(fā)癥為卵巢過(guò)度刺激綜合征和多胎妊娠等。