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1、腎綜合癥出血熱危重癥的處理,,Company Logo,HFRS危重型表現,,,,,,,,心衰肺水腫ARDS,難治性休克,神經系統(tǒng)并發(fā)癥,繼發(fā)嚴重感染等其他情況,重要臟器出血DIC,腎功能衰竭,,,,,,,,,,,,HFRS 危重型,Company Logo,,腎功能衰竭的處理,2,,低血壓代償：收縮壓100脈壓差2h，或BP不穩(wěn)，持續(xù)<70/6012-24h并伴休克的臨床表現和多器官損害，一般抗休克治療不易逆轉。 血壓單位均為mmHg,休克相關概念,休克的處理,預防性治療是關鍵 早期搶救提高成功率 搶救休克是中心環(huán)節(jié) 遵循“一早二快三適量”的
2、擴容原則,三期重疊、難治性休克的處理,一、一般措施 1、平臥休息，減少搬動 2、吸氧，靜脈通道2個 3、病室的設置：安靜、溫度、濕度適宜，搶救設備齊全； 4.密切觀察病情變化：T、P、R、Bp、充血、出血、外滲、尿蛋白的變化等，注意出入量的變化。,難治性休克的處理,二、擴容 （一）擴容量的計算 1、休克時血容量減少的估計 (1)根據血紅蛋白：休克時血漿減少量=(Hb2-Hb1)/Hb2體重7%1000 (2)根據紅細胞壓積：休克時血漿減少量 =(V2-V1)/V2 體重7%1000,,2.血漿繼續(xù)外滲量的計算 一般根據Hb的量計算：血漿繼續(xù)外滲量= 擴容量-(Hb2-Hb3)/Hb2 體重7%
3、1000 計算血漿滲出速度的臨床意義： (1)可預測休克的發(fā)生，通常血漿的滲出量600800ml即可發(fā)生低血壓，8001000ml就有可能發(fā)生休克。 (2)指導休克搶救中的擴容治療，保證適量。,,3.毛細血管擴張所增加的容量 休克時微循環(huán)發(fā)生障礙，大量的毛細血管開放，增加血管容量，目前也無精確的計算公式，估計約為300500ml，這個量應在繼續(xù)補液階段補充。,,1.平衡鹽液：10%GS 500ml; 10%NaCl 30ml; 5%NaHCO3 40ml; 10%KCl 10ml. 2.膠體液：白蛋白，特別是20%25%的白蛋白。 3.葡萄糖溶液：
4、主要作用是能量供應，特別是不能進食者，每日應給予100g以上。 4.堿性藥物：主要為5%碳酸氫鈉，注意酸堿平衡。,（三）輸液的種類,,（四）重視并提高膠體液的輸入,穩(wěn),奪,目的：,擴,每1g白蛋白可固定13-18ml液體。 （平衡鹽液約2/3外滲）,膠晶比例可提高到1：1（通常1：3）,,（五） 具體擴容的步驟和速度 A.首批補液：補充已滲出血容量的2/3-3/4+擴容過程中繼續(xù)外滲的量。1.5h內輸完1000-1200ml.600-800ml/h 常用配伍：20%白蛋白200-400ml；平衡鹽500ml; 5%碳酸氫鈉125-250ml。 B.繼續(xù)補液：補充已滲出血容量剩下1/3-1
5、/4+此間外滲量+毛細血管擴張增加的容量。800-1100ml。 速度較首批為慢400-600ml/h(8-10ml/min)。 C.維持補液：補液速度為外滲速度，可給入1/3-1/4張。 糾正休克的總液體量一般為3000ml左右（過量無益）。,,二、糾正酸中毒,糾正酸中毒的根本辦法是改善組織的低灌注狀態(tài)。堿性藥物的應用只起到治標的作用。 首選5%碳酸氫鈉溶液。 維持CO2-CP18mmol/L為宜。,,三、維護重要器官功能,1.心功能的維護西地蘭、營養(yǎng)心肌藥物等。 2.肺功能的維護吸氧及足量應用白蛋白。 3.腎功能的維護盡快恢復有效循環(huán)血量，禁用腎損藥物。,,四、血管活性藥物,充分
6、擴容、糾酸、強心后血液濃縮基本糾正后血壓仍不回升或回升后尚不穩(wěn)定或脈壓差小等，有外周血管張力改變時 可采用多巴胺、阿拉明聯合應用；或用多巴酚丁胺等調節(jié)血管張力,,五、腎上腺皮質激素,休克時，腎上腺皮質功能先亢進后抑制，若休克時間較長則腎上腺皮質功能底下。 可以保護血管內皮細胞，減輕炎癥反應，減少毛細血管通透性。可用氫化可的松400-500mg/d或地塞米松30-40mg/d,,六、防治DIC,1.指征:(1)高熱、中毒癥狀重； (2)病程進入第4-5天，出血癥狀明顯加重； (3)PLT<60109或進行性下降； (4)抗凝血酶III（AT-III）明顯減少； (5)凝血
7、酶原時間延長； (6)纖維蛋白原含量下降。 2. 防治DIC的原則 （1）祛除病因； （2）糾正微循環(huán)障礙； （3）重建凝血與纖溶間的動態(tài)平衡,,1.肝素鈉：通過激活抗凝血酶III而發(fā)揮作用， 0.5-1mg/Kg/次NS100ml 1h內滴完。 試管法凝血時間檢測。 2.潘生?。簲U張血管，減少PLT粘附、聚集。 3.阿斯匹林：抑制PLT的聚集。 4.丹參：改善微循環(huán),,抗凝,,1.血小板 2.冷沉淀 3.凝血酶原復合物,補充消耗的凝血物質,止血,,1.Vit K：為肝臟合成凝血酶原等因子的必須物質。用法：10-20mg，im or iv，qd-bid 。 2.止血敏：促使
8、PLT釋放凝血活性物質，加速血管的收縮的抵抗力，降低其通透性。 250-500mg,im or iv ,qd-bid 。 3.安洛血：對損傷的抵抗力，增進斷裂毛細血管端的回縮。5-10mg,im,bid-tid; 嚴重者10-20mg im 4-6次/日。,,七、預防腎功能衰竭,1.維護內環(huán)境平衡，正確合理的液體療法，補足有效循環(huán)血量。 2.避免腎損藥物(氨基甙類,甘露醇等)。 3.腎血管擴張劑,增加腎血流量： 多巴胺：選擇性地擴張腎臟等器官的血管。 用法：10-20mg+10%GS(平衡鹽)ivdrip。 4.利尿劑：補足血容量的基礎上應用。,,八、治療效果的判斷,1.收縮壓100m
9、mHg； 2.脈壓差30mmHg； 3.心率30ml/h，休克和少尿期重疊例外。,腎功能衰竭的處理,概述,HFRS急性腎衰竭是指HFRS病程中的某一階段腎臟功能在短時間（幾小時或幾天）內急劇下降而出現的臨床綜合征。 通常表現為氮質血癥，血清肌酐（SCr）上升，每日上升44.2mol/l，患者多先有少尿或無尿。 在HFRS死亡病例中，約1/3到1/4死于ARF。,預防性治療,1、高度重視發(fā)熱期及低血壓休克期的液體療法，維持住足夠的有效循環(huán)血容量是防治ARF的基礎，否則繼續(xù)外滲丟失，血容量不足，會加重腎損傷。 2、試用袢利尿劑呋塞米（速尿）。目的是使少尿型腎衰轉變?yōu)榉巧倌蛐湍I衰。劑量可以從40mg
10、開始，一般最大200mg/ 100ml輸液，1小時內靜脈滴注。 呋塞米有強大的利尿作用，腎小球濾過率極度降低時仍有利尿作用，因此，當大劑量仍無利尿效果時，提示腎損傷嚴重，不必頻頻使用，以免不良反應。,目的是糾正可逆的原因，預防腎衰竭進一步加重。,,3、小劑量多巴胺 小劑量多巴胺（1.5g/kg/min）可擴張腎血管提高腎血流量，增加腎小球濾過率，但僅在腎衰頭24小時內有效。此藥亦可與呋塞米聯合應用，使呋塞米較易達到其作用部位致密斑細胞。,預防性治療,4、甘露醇的應用 甘露醇為滲透性利尿劑，可降低血液粘滯度，減輕血管內皮細胞水腫及血管阻力，因而改善腎血循環(huán)，并能減輕腎小管上皮細胞及腎間質水
11、腫。如能起到利尿作用則能疏通腎小管，減輕腎水腫。在急性腎衰早期可試用20甘露醇60120ml，510分鐘內靜注完畢，如果尿液增加超過30ml/h，或能超過前兩小時尿量則為有效。如無利尿作用則不再應用，因甘露醇本身可以引起急性腎衰。,預防性治療,急性腎衰竭的治療,治療原則：穩(wěn)定內環(huán)境，積極利尿，有透析指征者應及時透析治療。,1、液體：嚴格限制液體入量 每日液體量等于前一日出量（顯性丟失）加400-500ml（不顯性丟失內生水）。 由于分解代謝亢進，患者每日體重約減少0.2-0.3kg，提示液體適量；體重不減或增加，且血鈉低（<130mmol/L）提示水潴留；體重減輕過多，且血鈉高則提示脫水。
12、,2、營養(yǎng)： 維持機體的營養(yǎng)狀況，有助于損傷細胞的修復和再生，提高存活率。急性腎衰竭病人每日所需能量為126-188KJ/kg（30-50kcal/kg）糖：葡萄糖入量不少于100，以減少體內組織蛋白分解，同時試用少量胰島素促進糖的轉化。 蛋白：蛋白質應限制為每日0.6g/kg，患者口服營養(yǎng)能力差，可輸注腎必或支鏈氨基酸。對高分解代謝或營養(yǎng)不良或接受透析治療的患者，最好每日供給1.0-1.2g/kg的蛋白質或氨基酸。 維生素：補充多種維生素。 充分營養(yǎng)的同時常需積極的透析療法，以保證水和尿素氮排泄。,急性腎衰竭的治療,急性腎衰竭的治療,3、電解質和酸堿平衡紊亂的糾正,（1）高血鉀癥的處理
13、早期血鉀升高至5.26.0mmol/L，心電圖顯示T波高聳和QT間期縮短，隨著高血鉀癥的進展，血鉀達6.5mmol/L，心電圖QRS波增寬時，須即刻治療。 處理：常用10葡萄糖酸鈣10ml，5分鐘靜脈注入，直接拮抗鉀對心肌的作用；5碳酸氫鈉100ml，20分鐘注入提高血pH，促使鉀離子進入細胞；50葡萄糖50ml加普通胰島素10u，5分鐘注完，使鉀離子向細胞內轉移。,以上療法作用持續(xù)數小時，最終仍需透析療法。,（2）低血鈉的處理：多為稀釋性低血鈉，僅需控制水分攝入即可（<800ml/d），如出現定向力障礙、抽搐、昏迷等神經系統(tǒng)癥狀，則需要透析療法。 （3）低血鈣癥的處理：無癥狀性低血鈣癥不需要
14、處理。糾正酸中毒后可因血中游離鈣濃度下降，導致手足搐搦癥，可給予10葡萄糖酸鈣10ml，靜脈緩注。,治療,急性腎衰竭的治療,3、電解質和酸堿平衡紊亂的糾正,治療,急性腎衰竭的治療,3、電解質和酸堿平衡紊亂的糾正,（4）代謝性酸中毒：高分解代謝型腎衰代謝性酸中毒較重，血清碳酸氫根以每天2mmol/L或更多的速度下降。 當血漿HCO3-低于15mmol/L時，可用5碳酸氫鈉100ml iv糾正。當酸負荷過度或容量超負荷或高鈉血癥而限制了碳酸氫鈉的應用，則進行透析。,急性腎衰竭的治療,指利用半透膜從病人血清中清除廢物的技術。重癥患者傾向于早期透析，其目的是： 盡早清除體內過多水分，為補液、營養(yǎng)，用
15、藥提供較大空間； 盡早清除體內毒素，使毒素造成的多臟器病變減輕，有利于損傷細胞的修復，減少并發(fā)癥如消化道出血、腦病，尿毒癥肺炎等； 預防和及早糾正高血鉀癥，低鈉血癥和代謝性酸中毒，以穩(wěn)定機體的內環(huán)境； 使液體、熱量、蛋白質入量放寬，有利于機體恢復； 減少并發(fā)癥和病死率。,4、透析療法（腎代替療法）,（1）透析指征 經保守治療無效，尤其對大劑量強利尿劑無治療反應，可以預測腎衰短期內不能恢復。 急性肺水腫、腦水腫（包括腦疝） 高血鉀癥，血鉀在6.5mmol/L以上。 BUN在28.6mmol/L以上，或SCr442 mol/L以上。 高分解代謝狀態(tài) 代謝性酸中毒血清HCO3-低于15mmol/L,
16、急性腎衰竭的治療,4、透析療法（腎代替療法）,包括間歇性透析、腹膜透析，連續(xù)性腎臟代替療法3種。具體選擇應根據醫(yī)療單位的技術能力和患者個體情況決定。 血液透析的效果高于腹膜透析4-6倍，列位首選。 連續(xù)性腎臟代替療法（包括連續(xù)性動脈-靜脈濾過和連續(xù)性靜-靜脈濾過）在增進血液動力學穩(wěn)定性，提高清除大容量液體的能力上優(yōu)于間歇性血液透析，故適用于心血管功能不穩(wěn)定（心衰、低血壓）、多器官功能衰竭或保證每日5L以上液體攝入者。,急性腎衰竭的治療,4、透析療法（腎代替療法）,（2）透析技術,嚴重出血一般不宜透析，尤其顱內出血或肺出血。消化道出血則主張透析。因為消化道出血與尿素氮損害消化道和粘膜有關，故每次透析時間可延長至5h。 并發(fā)早期ARDS的患者可行透析，在提高膠體滲透壓的基礎上，透析能減輕肺泡及肺間質水分。 合并腎衰的高滲性昏迷，透析采用無糖透析液，透析注意補液，避免過度超濾。,急性腎衰竭的治療,4、透析療法（腎代替療法）,（3）特殊情況下的透析對策,Thank You !,,
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