老年公寓入住協(xié)議書(shū).doc
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. 老年公寓入住 協(xié) 議 書(shū) 甲方__________________________________________ 電話(huà)__________________________________________ 地址__________________________________________ 乙方(入住人)__________________________________ 性別_______出生日期__________文化程度_________ 婚姻狀況_________ 護(hù)理等級(jí)____________________ 既往病史______________________________________ 身份證號(hào)碼____________________________________ 原工作單位____________________________________ 家庭住址______________________________________ 丙方(委托人)__________________________________ 電話(huà)__________________________________________ 身份證號(hào)碼____________________________________ 與乙方的關(guān)系__________________________________ 乙方入住公寓前必須向甲方提交以下材料: 1、入住人身份證或者戶(hù)口本以及復(fù)印件兩份。 2、入住人免冠兩寸照片四張。 3、入住人縣級(jí)人民醫(yī)院近期一個(gè)月的體檢表或者體檢報(bào)告。 4、送養(yǎng)人的身份證以及復(fù)印件兩張。 5、居住權(quán)證復(fù)印件。 6、 交費(fèi)收據(jù)復(fù)印件。 乙方和丙方應(yīng)當(dāng)如實(shí)地提供上述材料,不得弄虛作假,否則甲方有權(quán)解除合同,并由乙方和丙方承擔(dān)一切后果。 入住期限: 本協(xié)議的期限為_(kāi)___年(月),自乙方入寓之日起計(jì)算,即____年___月___日起至____年____月 ____日止。合同到期時(shí),如果乙方不愿意繼續(xù)居住或者丙方不愿意繼續(xù)擔(dān)保,乙方或者丙方應(yīng)該提前一個(gè)月通知甲方。乙方向甲方交清各項(xiàng)費(fèi)用后,辦理岀寓手續(xù)。如果乙方愿意繼續(xù)居住,丙方愿意繼續(xù)提供擔(dān)保的,三方再續(xù)簽協(xié)議。 第一章 總則 為加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理,更好地保障休養(yǎng)員的正常生活,切實(shí)維護(hù)各方的合法權(quán)益,依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī),經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商自愿簽訂本協(xié)議。 第1條 經(jīng)實(shí)地考察,乙方申請(qǐng)自愿入住甲方公寓,接受甲方提供的養(yǎng)老服務(wù),并愿意向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用,甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng),經(jīng)入院評(píng)審,并在乙方無(wú)傳染性疾病、無(wú)精神類(lèi)疾病史以及目前無(wú)急待在醫(yī)院治療的情況下,同意乙方入住本公寓。 第2條 乙方在入住前,應(yīng)向甲方提供近期一個(gè)月內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《體檢報(bào)告》內(nèi)容包括(胸透、肝功能、骨密度、血糖檢查化驗(yàn))。甲方根據(jù)乙方提供的《體檢報(bào)告》對(duì)乙方的身體健康狀況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。經(jīng)三方協(xié)商一致:乙方住在甲方_____房,護(hù)理等級(jí)暫定為_(kāi)____級(jí)。 第3條 丙方作為委托人同意乙方履行本協(xié)議各項(xiàng)付款義務(wù)的擔(dān)保人,負(fù)連帶擔(dān)保責(zé)任,擔(dān)保和保證期限自本協(xié)議生效之日起至本協(xié)議終止或者解除之日止。 乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人,代理處置乙方在本協(xié)議事項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù),丙方為此表示同意。 丙方作為委托人,應(yīng)承擔(dān)對(duì)乙方相關(guān)監(jiān)護(hù)的責(zé)任和義務(wù)。 第二章 甲方的權(quán)利和義務(wù) 第一條 甲方應(yīng)依法維護(hù)乙方的合法權(quán)益。 第二條 甲方應(yīng)每年組織為乙方做一次定期檢查,并建立健康檔案。乙方應(yīng)該參加,費(fèi)用自理。 第三條 甲方要經(jīng)常組織休養(yǎng)員進(jìn)行必要的情感交流,有義務(wù)按約定為乙方提供住宿、飲食、娛樂(lè)的場(chǎng)所,幫助休養(yǎng)員進(jìn)行心理調(diào)適和處理好其他休養(yǎng)員之間的關(guān)系。 第四條 甲方應(yīng)該重視乙方健康的生活習(xí)慣和提出的合理要求,盡最大可能滿(mǎn)足休養(yǎng)員的合理要求。 第五條 甲方按照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)向乙方提供相應(yīng)護(hù)理等級(jí)的服務(wù)。乙方在住養(yǎng)期間,如健康狀況發(fā)生變化,甲方有權(quán)相應(yīng)調(diào)整其護(hù)理等級(jí)和床位,并及時(shí)書(shū)面通知乙方或者丙方。 第六條 如乙方患病需要去醫(yī)院治療時(shí),甲方應(yīng)該及時(shí)通知丙方。遇到特殊緊急情況,甲方本著人道主義,有權(quán)緊急處置,所涉及的各項(xiàng)費(fèi)用由乙方(或者丙方)負(fù)責(zé)承擔(dān)。甲方不承擔(dān)乙方住院期間的陪護(hù)。 第七條 甲方應(yīng)該保證內(nèi)部設(shè)施安全,為休養(yǎng)員提供安全、舒適的生活環(huán)境。對(duì)以下情況甲方不負(fù)法律責(zé)任,但有義務(wù)提供必要的應(yīng)急幫助和救助: (1)乙方在自行走動(dòng)或活動(dòng)時(shí)發(fā)生跌倒骨折、身體損傷等事故。 (2)乙方受寒、腹瀉、感染、長(zhǎng)期臥床并發(fā)褥瘡,原有病情加重或者慢性疾病急性發(fā)作或突發(fā)疾病,甚至猝死。 (3)乙方在自行飲食時(shí)出現(xiàn)吞咽阻塞而造成窒息的情況。 (4)乙方服用自配藥品出現(xiàn)的任何后果。 (5)乙方食用攜帶來(lái)的外來(lái)食物出現(xiàn)的任何后果。 (6)乙方因自身原因造成的走失或者糾紛。 (7)乙方在住養(yǎng)期間因非甲方護(hù)理內(nèi)容而發(fā)生的事故和意外。 第八條 對(duì)乙方在甲方院外發(fā)生的一切問(wèn)題,甲方不負(fù)擔(dān)責(zé)任。 第九條 甲方原則上不提供乙方貴重物品的保管服務(wù),對(duì)乙方的日用品等其他錢(qián)物的遺失,甲方應(yīng)協(xié)助查找,但不承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方卻無(wú)保管能力,甲方根據(jù)條件允許,可代為保管經(jīng)乙方、丙方共同委托的貴重物品。 第十條 在乙方入住期間,如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的,甲方有權(quán)解除協(xié)議并通知乙方出院: (1)患有傳染性疾病的。 (2)患有精神類(lèi)疾病或者精神不正常癥狀的。 (3)有自殘、自殺傾向的。 (4)嚴(yán)重妨礙其他老人正常生活的。 (5)無(wú)視甲方規(guī)章制度,屢次違反并且教育無(wú)效的。 (6)無(wú)正當(dāng)理由拖欠各項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)一個(gè)月的。 (7)入住雙人間拒絕別的老人入住的。 (8)其他原因甲方認(rèn)為乙方不宜繼續(xù)在甲方修養(yǎng)的。 (9)乙方因病住院或者其他原因超過(guò)一個(gè)月不在公寓居住的。 (10)乙方私自外出超過(guò)十天的。 (11)乙方或者丙方無(wú)理取鬧,給甲方工作造成嚴(yán)重影響的。 (12)丙方不履行協(xié)助義務(wù),經(jīng)催告仍不履行的。 (13)丙方經(jīng)濟(jì)狀況惡化,喪失擔(dān)保能力,喪失行為能力或者被限制人身自由的,甲方通知乙方更換擔(dān)保人,乙方拒不更換的。 第三章 乙方的權(quán)利和義務(wù) 第1條 乙方在入住前要根據(jù)本協(xié)議要求的內(nèi)容,如實(shí)向甲方反映本人的基本情況,如脾氣秉性、既往病史、家庭成員等,入住時(shí)應(yīng)當(dāng)保證無(wú)精神類(lèi)疾病、無(wú)傳染性疾病以及適合過(guò)集體生活。 第2條 乙方必須參加團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn),費(fèi)用自付。 第3條 乙方享受甲方提供的住宿、膳食以及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。 第4條 乙方對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出意見(jiàn)、批評(píng)、建議,或向上級(jí)主管部門(mén)進(jìn)行投訴。 第5條 乙方自覺(jué)遵守甲方的其他各項(xiàng)規(guī)章制度,與其他休養(yǎng)員和睦相處。乙方要愛(ài)護(hù)公寓內(nèi)公共財(cái)物和他人物品,損壞物品,照價(jià)賠償。 第6條 乙方在事先約定允許自由外出的情況下外出,應(yīng)在外出前告知甲方值班人員,同時(shí)告知去向、能聯(lián)系的方式以及大致回公寓的時(shí)間。對(duì)于事先約定不能外出者,請(qǐng)按約定實(shí)行,特殊情況時(shí)應(yīng)該與甲方和丙方協(xié)商。外出期間乙方要為自己的行為承擔(dān)一切責(zé)任。 第7條 乙方因故暫時(shí)終端休養(yǎng)保留床位,應(yīng)按照規(guī)定按時(shí)向甲方繳納費(fèi)用。 第8條 乙方身體不適,應(yīng)主動(dòng)配合甲方接受醫(yī)療診治,費(fèi)用由乙方自理。 第9條 乙方如有第二章第十條規(guī)定的情況,甲方有權(quán)解除協(xié)議,乙方應(yīng)自覺(jué)出院,不得借故拖延。 第10條 乙方根據(jù)自身?xiàng)l件和身體健康狀況需要,有權(quán)提出改善生活、飲食、護(hù)理的要求,對(duì)超出原標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。 第11條 乙方有權(quán)提出終止協(xié)議的要求,但必須提前三天告知甲方。 第12條 乙方需要按時(shí)繳納住養(yǎng)期間發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、急救費(fèi)用等應(yīng)及時(shí)結(jié)清。 第13條 乙方享有本協(xié)議所約定的權(quán)利,須以乙方及丙方共同履行本協(xié)議約定義務(wù)為前提條件。 第14條 乙方外出當(dāng)月累計(jì)10天以上或者連續(xù)超過(guò)7天的,甲方根據(jù)實(shí)際天數(shù)退還伙食費(fèi)。 第四章 丙方的權(quán)利和義務(wù) 第一條 丙方自愿為乙方承擔(dān)付費(fèi)和擔(dān)保義務(wù)。 第二條 丙方有權(quán)對(duì)甲方為乙方在休養(yǎng)期間提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督,有權(quán)向甲方主管部門(mén)投訴。 第三條丙方按照甲方規(guī)定的作息時(shí)間,定期探望乙方。乙方在住養(yǎng)期間遇到問(wèn)題,丙方在接到甲方通知后應(yīng)及時(shí)處理。 第四條 丙方應(yīng)如實(shí)反映乙方的心理特征、健康狀況以及思維狀況有無(wú)障礙等情況,不得隱瞞有關(guān)病史情況。在乙方入住后身體狀況發(fā)生較大變化時(shí),為了其他休養(yǎng)員以及乙方利益,丙方與甲方一起按規(guī)定做好轉(zhuǎn)院或離院工作。 第五條 丙方應(yīng)在接到甲方護(hù)理等級(jí)更改的通知之日起七日內(nèi)提出不同意見(jiàn),否則視為同意。 第六條 丙方在乙方患有較重或突發(fā)性疾病時(shí),有義務(wù)將乙方送往醫(yī)院治療,乙方在醫(yī)院的一切事宜由丙方處置。 第七條 如乙方在甲方住養(yǎng)期間突發(fā)病故的,丙方接到甲方通知后應(yīng)及時(shí)負(fù)責(zé)處理善后事宜。如不及時(shí)處理,甲方有權(quán)在當(dāng)日內(nèi)送殯儀館并向丙方收取所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。 第八條 出現(xiàn)本協(xié)議第二章第十條情況的,甲方解除協(xié)議時(shí),丙方應(yīng)無(wú)條件接納乙方出院。 第九條 在乙方住養(yǎng)期間,丙方應(yīng)將自己的住址、電話(huà)、聯(lián)系方式如實(shí)地告知甲方,如有變化,應(yīng)及時(shí)告知變更,否則,丙方承擔(dān)產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。 第十條 丙方應(yīng)協(xié)助乙方并確保按協(xié)議約定和按時(shí)繳納乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生的一切費(fèi)用。 第十一條 如乙方造成他人損失時(shí),丙方須承擔(dān)連帶責(zé)任。 第十二條 休養(yǎng)員病故,甲方通知丙方立即將其遺體送往殯儀館。在公寓停留期間不得焚燒紙品,不得鳴放煙花爆竹以及從事各種吊唁活動(dòng),違者按有關(guān)規(guī)定處理,或給公寓其他老人造成傷害的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 第十三條 本協(xié)議未盡事宜由三方協(xié)商解決。本協(xié)議關(guān)于乙方、丙方權(quán)利義務(wù)的約定,并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任。 第十四條 丙方有協(xié)助甲方照料乙方的義務(wù)。乙方在入寓期間如有思想、生活、醫(yī)療等方面問(wèn)題需要丙方協(xié)助時(shí),丙方應(yīng)及時(shí)協(xié)助甲方處理,不得無(wú)故推托。 第五章 費(fèi)用以及支付方法 第一條 乙方于合同簽訂時(shí)一次性繳納4000元作為押金,用于乙方住養(yǎng)期間備用,在終止時(shí),按實(shí)結(jié)算后無(wú)息返還。乙方在住養(yǎng)期間損壞甲方財(cái)物等情況,則甲方有權(quán)動(dòng)用押金沖抵。乙方、丙方不得以繳納了押金或者押金余額可抵充而拖欠費(fèi)用。已經(jīng)抵充的押金,乙方或者丙方及時(shí)補(bǔ)充。 第二條 如果乙方未繳納押金,如有需要,甲方有權(quán)在乙方已繳納的會(huì)員費(fèi)中扣除相應(yīng)部分費(fèi)用,同時(shí)通知乙方補(bǔ)齊扣除的費(fèi)用。 第三條 乙方在甲方住養(yǎng)期間的費(fèi)用主要指床位費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、伙食費(fèi)、電費(fèi)等項(xiàng)目。 第四條 費(fèi)用的結(jié)算:住養(yǎng)人必須在每個(gè)月的8日(陽(yáng)歷)前把上月所需繳納的費(fèi)用交齊。 第五條 乙方因故終止在甲方住養(yǎng)期間的,丙方應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。不足半個(gè)月的,按半月計(jì)算,超過(guò)半個(gè)月的按全月計(jì)算,伙食費(fèi)按實(shí)際天數(shù)計(jì)算收取。 第六條 乙方在甲方住養(yǎng)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由乙方或者丙方結(jié)算。乙方如遇到重病、急病需要搶救,一切費(fèi)用由乙方或丙方負(fù)責(zé)。 第六章 違約責(zé)任 第一條 甲方?jīng)]有按約定提供服務(wù),甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 第二條 乙方、丙方違反法律法規(guī)及甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度,造成的一切后果,由乙方、丙方承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。 第七章 特別約定 出現(xiàn)疾病或者意外傷害等緊急事件的處理: 第一條 如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故,甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方,同時(shí)盡自身所能立即采取必要救助措施,必要時(shí)直接聯(lián)系120急救中心,甲方對(duì)乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔(dān)任何責(zé)任和陪護(hù)。 第二條 乙方在入住期間,發(fā)生非甲方責(zé)任的人身意外傷害時(shí),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。 第三條 乙方在入住期間,因甲方過(guò)失導(dǎo)致發(fā)生意外傷害,根據(jù)甲方所承擔(dān)的責(zé)任程度,甲方給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償,但補(bǔ)償設(shè)有最高限制:最高不得超過(guò)所交費(fèi)的三個(gè)月入住費(fèi)用。若協(xié)商不成,依法提交甲方所在地的人民法院給予解決。 第八章 免責(zé)條款 下列情況之一的,甲方不承擔(dān)責(zé)任: (1)乙方自傷、自殘、自殺、突發(fā)疾病、猝死的。 (2)乙方隱瞞病情造成后果的。 (3)乙方外出期間發(fā)生的事件。 (4)協(xié)議解除后,乙方滯留在甲方期間發(fā)生的事件。 (5)乙方因傷害他人的。 (6)乙方在甲方入住期間,非甲方所能預(yù)料和控制的情況下所發(fā)生的意外事故。 第九章 其他約定 第一條 如丙方一旦喪失履約能力,原協(xié)議自動(dòng)終止,需與第三人自愿履行丙方義務(wù)的另行簽訂協(xié)議。 第二條 如乙方病故,協(xié)議自行終止,費(fèi)用以結(jié)算日為準(zhǔn)。 第三條 甲方的入院告知書(shū)、入院登記表、健康狀況陳述書(shū)為本協(xié)議不可分割的組成部分,由乙方、丙方如實(shí)填寫(xiě),否則,承擔(dān)由此造成的一切法律責(zé)任。 第四條 本協(xié)議如發(fā)生爭(zhēng)議,三方應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決,協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。 第五條 本協(xié)議未盡事宜,由三方另行商定補(bǔ)充。 甲方: 蓋章: 乙方:休養(yǎng)人 簽字: 丙方:委托人 簽字: 院方代表: 簽字: 時(shí)間: 年 月 日 附件一: 入院告知書(shū) 尊敬的入住人及家屬: 首先向入住人及家屬表示熱烈的歡迎,希望在將來(lái)的日子里,在大家的支持和配合下,我們的服務(wù)能夠得到入住人及家屬的滿(mǎn)意! 入住人入住本院以后,隨著年齡的增加,入住人各個(gè)器官組織及各項(xiàng)生理功能逐漸減弱,對(duì)疾病的易感性增強(qiáng),所以,常會(huì)引起各種疾病。同時(shí),老年疾病具有突發(fā)性、多變性、不典型性及易引起后遺癥的特點(diǎn)。 因此,本院將對(duì)每個(gè)入住人加強(qiáng)服務(wù)照料,但是,入住期間,常常因?yàn)槿胱∪松眢w內(nèi)在因素,出現(xiàn)疾病變化,突發(fā)疾病或出現(xiàn)意外事故等情況,希望家屬予以理解,及時(shí)轉(zhuǎn)院診治并積極處理相關(guān)事宜。如: 1、 突發(fā)心、腦血管疾病,或?qū)е隆扳馈薄? 2、 由于身體內(nèi)在因素,肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒,造成“骨折”或其他意外情況。 3、 體弱多病,長(zhǎng)期臥床的入住人,雖然盡心盡力護(hù)理,也難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥(如肺部感染、褥瘡、尿路感染等)。 4、 由于身心疾病,入住人行為不能自控,會(huì)出現(xiàn)自傷、自殺、自殘或者傷害他人等行為,本院再次特別提醒,出現(xiàn)上述情況本院不承擔(dān)責(zé)任。如果因?yàn)楸驹悍?wù)不當(dāng),造成入住人損失時(shí),本院承擔(dān)限額賠償責(zé)任。請(qǐng)入住人及家屬慎重考慮,詳細(xì)審查入住人入住協(xié)議第七章、第八章關(guān)于特別約定、免責(zé)條款。領(lǐng)會(huì)各條款的含義及法律后果,確認(rèn)無(wú)異議后,再做出是否簽訂《入院協(xié)議書(shū)》。 另需說(shuō)明: (1) 本院為了入住人本人和其他入住人的利益,可能對(duì)入住人實(shí)行安全保護(hù)措施,希望予以理解和配合。 (2) 入住人在院入住期間,出現(xiàn)病情變化,突發(fā)病、意外事故時(shí),院方會(huì)立即通知家屬,家屬應(yīng)及時(shí)趕到,送往醫(yī)院進(jìn)行治療。特急情況下,院方求救120直接把乙方送往醫(yī)院救治,家屬應(yīng)及時(shí)趕到醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理治療或住院手續(xù)。費(fèi)用由入住人家屬承擔(dān),本院不派人員護(hù)理。 (3) 入住人應(yīng)參加團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn),費(fèi)用自理。 鑒于入住人入住本院之后可能出現(xiàn)的狀況,特此提前向入住人及家屬告知,謝謝大家的配合!以上所提及的內(nèi)容,入住人及家屬知曉后表示理解和配合的,請(qǐng)?jiān)谙路胶炞?。本告知一式三份,家屬拿一份,院方拿兩份? 我愿意托付 老年公寓照顧 入住人! 入住家屬簽字: 簽名者與入住人的關(guān)系: (單位蓋章) 年 月 日 附件二 納諾老年公寓入住申請(qǐng)表 申請(qǐng)人姓名 性別 出身年月 身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話(huà) 家庭住址 健康狀況 病歷記錄 子女情況 姓名 關(guān)系 工作單位及家庭住址 聯(lián)系電話(huà) 子女代表意見(jiàn) 子女簽名: 年 月 日 申請(qǐng)的房間號(hào) 實(shí)際入住房間 附件三 健 康 狀 況 陳 述 書(shū) 入住人姓名 家屬姓名 與入住人關(guān)系 入住人病史介紹 1、該介紹是入住人入院時(shí)家屬填寫(xiě),必須如實(shí)陳述,否則出現(xiàn)后果自負(fù)。 2、介紹的病史應(yīng)該是入住人入院前所有患病的情況,越詳細(xì)越全面越好。 19 可編輯修改- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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