院感質(zhì)控手冊(cè).doc

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一、根據(jù)國(guó)家規(guī)范并結(jié)合醫(yī)院自身情況制定了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)： 指標(biāo)名稱 指? 標(biāo) 質(zhì)控周期 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤10% 每月 醫(yī)院感染上報(bào) 100% 法定傳染病上報(bào) 100% 法定傳染病報(bào)告及時(shí)率 100% 全院手衛(wèi)生依從性(執(zhí)行率) ≥70% 醫(yī)務(wù)人員洗手正確率 100% 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率 95% 重點(diǎn)科室每月 其他科室每季度 使用中消毒液采樣監(jiān)測(cè) 染菌量≤10cfu/ml(皮膚黏膜消毒液) 染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)，不得檢出致病菌 每季度 使用中滅菌劑采樣監(jiān)測(cè) 培養(yǎng)48h無(wú)菌生長(zhǎng) 每月 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率 100% 每月 消毒后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測(cè) 染菌量＜20cfu/件，不得檢出致病菌 每季度 滅菌后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測(cè) 培養(yǎng)48h無(wú)菌生長(zhǎng) 每月 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 無(wú)菌技術(shù)操作合格率 100% 多重耐藥菌消毒隔離執(zhí)行率 100% 醫(yī)療廢物分類管理 100% 職業(yè)防護(hù)用品正確使用率 100% 紫外線燈管強(qiáng)度 ＞70μW(使用中) ＞90μW(新燈管) 每半年 I類手術(shù)切口感染率 ≤1.5% 每月 呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率VAP ICU?＜23‰?????? EICU＜22‰ 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率CR-BSI ICU＜18‰??????? EICU＜7‰ 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染率CAUTI ICU?＜8‰??????? EICU＜6‰ 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度和職責(zé)知曉率 ≥90% 醫(yī)務(wù)人員參加院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn) ＞6h 每年 二、明確填寫(xiě)方法及崗位職責(zé)，責(zé)任到人： 1.?手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)填寫(xiě)。 2.?本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤? 3.?醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。 4.?院感科將定期對(duì)科室感染管理工作質(zhì)量進(jìn)行督查，督查結(jié)果列入目標(biāo)考核。對(duì)于存在問(wèn)題，科室應(yīng)在醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄和評(píng)估分析，提出整改措施并落實(shí)。 5.?科室感控小組成員3個(gè)月不在崗應(yīng)更換人員，科室上報(bào)院感科。 科室醫(yī)院感染管理小組成員 主???任：_____???????????????????????護(hù) 士 長(zhǎng)：_________ ? 感控醫(yī)生：_________???????????????????????感控護(hù)士：_________ 三具體質(zhì)控內(nèi)容： 1環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)登記、總結(jié) 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 采樣 份數(shù) 檢測(cè)結(jié)果 （合格/不合格） 采樣時(shí)間 不合格原因分析 改進(jìn)措施 整改完成 空氣培養(yǎng) （cfu/皿） 消毒后管道 （cfu/件） 物表 （cfu/cm2） 手 （cfu/cm2） 使用中的消毒劑 （cfu/ml） 2手衛(wèi)生專篇 科室人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率調(diào)查表 姓名 職業(yè) 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí) 手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語(yǔ)與定義知曉（是√/否×） 手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻知曉 （是√/否×） 洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×） 依從性科室內(nèi)質(zhì)控護(hù)士暗訪情況 姓名 職業(yè) 手衛(wèi)生時(shí)刻 應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生措施 是否 合格 不合格原因 醫(yī)生 護(hù)士 工勤 醫(yī)技 其他 接觸患者前 接觸患者后 進(jìn)行清潔（無(wú)菌）操作前 接觸體液后 接觸患者周圍環(huán)境后 洗手 手消 洗手+手消 是 否 未做 步驟不對(duì) 時(shí)間不夠 手衛(wèi)生用品消耗量統(tǒng)計(jì) 月份 請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量(瓶) 500ml規(guī)格 請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量(瓶) 138ml規(guī)格 請(qǐng)領(lǐng)總數(shù) (ml) 床日數(shù) 人均使用量 1月 ?科室手衛(wèi)生自查總結(jié) 職業(yè) 自查總?cè)藬?shù) 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（自查人數(shù)） 合格 總?cè)藬?shù) 合格率 （%） 手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語(yǔ)與定義 手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻 洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟 醫(yī)生 實(shí)習(xí)醫(yī)生 進(jìn)修醫(yī)生 護(hù)士 實(shí)習(xí)護(hù)士 進(jìn)修護(hù)士 醫(yī)技人員 實(shí)習(xí)醫(yī)技人員 進(jìn)修醫(yī)技人員 工勤人員 其他人員 合計(jì) 存在問(wèn)題： 分析與反饋： ? ? 改進(jìn)措施： ? 改進(jìn)措施完成情況： 3院感質(zhì)量改進(jìn) 醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn) 1.?院級(jí)檢查 存在問(wèn)題： 改進(jìn)措施 2.?科室自查 存在問(wèn)題： 改進(jìn)措施: ? 編號(hào) 自查項(xiàng)目 內(nèi)容 落實(shí)情況 在相應(yīng)的類別前打√ 1 醫(yī)院感染相關(guān)制度落實(shí)及持續(xù)改進(jìn) 科室院感相關(guān)實(shí)施記錄是否及時(shí)性、準(zhǔn)確性 是 否 2 院級(jí)、科室院感培訓(xùn)參加人員是否達(dá)100% 是 否 3 提問(wèn)參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓(xùn)要點(diǎn) 是 否 4 科室多重耐藥菌感染患者的管理 督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時(shí)下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會(huì)上交班時(shí)告知 是 否 5 是否在該患者床頭（病室）掛隔離標(biāo)識(shí) 是 否 6 病員手腕帶上是否有標(biāo)識(shí) 是 否 7 對(duì)多重耐藥菌患者隔離：?jiǎn)伍g床旁 是 否 8 非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表）等專用 是 否 9 多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄 是 否 10 接觸多重耐藥菌感染/定植者時(shí)個(gè)人防護(hù)是否規(guī)范 是 否 11 手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行 是 否 12 是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶 是 否 13 病區(qū)（科室）醫(yī)院感染 控制措施 室內(nèi)是否每日通風(fēng)、清潔或通風(fēng)、清潔、消毒 是 否 14 消毒液是否正確配置、濃度適宜、標(biāo)識(shí)規(guī)范齊全 是 否 15 提問(wèn)4名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，是否已正確掌握 是 否 16 不定時(shí)進(jìn)行跟蹤觀察醫(yī)護(hù)人員操作 是 否 17 科室防護(hù)用品配備齊全，并取用方便 是 否 18 遵循安全注射要求，無(wú)違規(guī)操作 是 否 19 一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范 是 否 20 醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)并有交接記錄 是 否 21 上月重點(diǎn) 追蹤項(xiàng)目 是否有針對(duì)上月重點(diǎn)追蹤項(xiàng)目督導(dǎo)落實(shí)情況 是 否 4職業(yè)暴露 科室登記表 姓? 名 性別 年齡 暴露 時(shí)間 暴露 部位 銳器名稱 處理措施 是否預(yù)防 用藥 是否定期抗體檢測(cè) 報(bào)告人 5醫(yī)療廢棄物 醫(yī)療廢物分類目錄 類別 特征 常見(jiàn)組分或者廢物名稱 感 染 性 廢 物 攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物。 1.被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括： (1)棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料； (2)一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械； (3)廢棄的被服； (4)其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。 2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。 3.微生物實(shí)驗(yàn)室廢病的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液。 4.各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。 5.廢棄的血液、血清。 6.使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械。 病 理 性 廢 物 診療過(guò)程中產(chǎn)生的人體廢棄物或醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等廢物。 1.手術(shù)及其他診療過(guò)程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。 2.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。 3.病理切片后廢棄的人體組織、病理蠟塊等。 損 傷 性 廢 物 能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。 1.醫(yī)用針頭、縫合針。 2.各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。 3.載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。 藥 物 性 廢 物 過(guò)期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。 1.廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。 2.廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括： (1)致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等; (2)可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制劑。 3.廢棄的疫苗、血液制品等。 化 學(xué) 性 廢 物 具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。 1.醫(yī)學(xué)影像科、病理科、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。 2.廢棄的過(guò)氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。 3.廢棄的含重金屬物質(zhì)的醫(yī)療器具如汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)等。 6培訓(xùn) 簽? ?名 簽? ?名 簽? ?名 簽? ?名 院感培訓(xùn)效果追蹤與成效評(píng)價(jià) 培訓(xùn)主題： 主講人：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ? ? 培訓(xùn)人數(shù)：人 時(shí)? 間：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 地??? 點(diǎn)： 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)方法：??? □??抽問(wèn)?????□??操作考核???□??閉卷考試 培訓(xùn)效果追蹤與成效評(píng)價(jià)： 以上就是根據(jù)護(hù)理人員實(shí)際情況設(shè)計(jì)的院感管理手冊(cè)，感控人員只需要定期檢查手冊(cè)即可，院科兩級(jí)質(zhì)控?zé)o縫連接，每月檢查內(nèi)容較全面，也相對(duì)固定，并且能保留管理痕跡，指控人員有變動(dòng)也可快速上手，筆者認(rèn)為這種手冊(cè)還是很有實(shí)際意義，值得推廣，一本手冊(cè)完全解決科級(jí)質(zhì)控也不現(xiàn)實(shí)，但相對(duì)科學(xué)的管理方法對(duì)院感工作也是極大的促進(jìn)，越是便于執(zhí)行的規(guī)定，依從性越高，當(dāng)制度從執(zhí)行者的角度制定，執(zhí)行也就變成常態(tài)了。