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1、
單孔電視胸腔鏡手術(shù)監(jiān)護(hù)認(rèn)識(shí)
2010年8月~2011年6月我院施行單孔電視胸腔鏡手術(shù)23例,效果良好,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
本組病例23例,均為男性,年齡16~63歲,平均25.6歲。肺大皰氣胸21例,右后縱隔神經(jīng)鞘瘤1例,右肺中葉肺動(dòng)脈瘤1例。其中雙側(cè)肺大皰氣胸同期手術(shù)12例,均為雙側(cè)肺尖部肺大皰,其中合并左側(cè)自發(fā)性氣胸5例,右側(cè)自發(fā)性氣胸7例。
1.2手術(shù)方法
肺大皰氣胸患者術(shù)前均行氣胸側(cè)胸腔閉式引流術(shù),以保證麻醉誘導(dǎo)氣管插管安全進(jìn)行。手術(shù)采用全身靜脈復(fù)合麻醉,雙腔管氣管內(nèi)插管單肺通氣。先氣胸側(cè)施術(shù),取
2、患側(cè)前傾30位,拔除原引流管,于腋前線與腋中線之間第4肋間4cm切口或?qū)⒃摬课辉锌跀U(kuò)大至4cm入胸,該切口既為觀察口也為操作口。肺尖部均可見(jiàn)肺大皰。以Endo-GIA釘匣將肺尖病變連同部分正常肺組織切除。均行胸膜固定術(shù)和切口處肋間神經(jīng)阻滯。改對(duì)側(cè)前傾30位,同前法施術(shù)。右后縱隔神經(jīng)鞘瘤單孔VATS患者左側(cè)臥位,切口位置在腋后線第7肋間做4cm切口入胸。另從切口同時(shí)置入自制的可彎曲內(nèi)鏡吸引器和電鉤,鈍銳結(jié)合分離腫瘤,將腫瘤完整剝除,裝入標(biāo)本袋中取出。右中葉肺動(dòng)脈瘤左側(cè)臥位施術(shù),在腋前線第4肋間做4cm切口,置入胸腔鏡探查病變,從切口同時(shí)置入內(nèi)鏡抓鉗和Endo-GIA,楔形切除病變。
3、2結(jié)果
23例均手術(shù)成功,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。術(shù)中出血量60~80ml。手術(shù)時(shí)間共計(jì)35~120分鐘。術(shù)后未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥8例,肌注或口服鎮(zhèn)痛藥15例。23例均d1離床活動(dòng),d2~3拔除胸腔引流管。d5~7出院,切口均一期愈合。隨訪25~240d病變無(wú)復(fù)發(fā),5例患者自覺(jué)雙側(cè)胸腔輕微壓迫感。
3護(hù)理
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理護(hù)理
本組病例多為肺大泡氣胸患者,多性格內(nèi)向,易心理緊張。因此術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者說(shuō)明介紹行單孔電視胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),兩側(cè)同期手術(shù)的意義。詳細(xì)介紹術(shù)后配合要領(lǐng),使患者有充分的心理準(zhǔn)備,能積極配合治療和護(hù)理。該類(lèi)患者多為學(xué)生,可鼓勵(lì)患者上
4、網(wǎng)查找或翻閱相關(guān)書(shū)籍深入了解有關(guān)知識(shí),以更好的配合治療。
3.1.2呼吸道準(zhǔn)備
入院后利用呼吸功能訓(xùn)練器有計(jì)劃地指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)深呼吸,腹式呼吸及有效的咳嗽。訓(xùn)練期間注意觀察病情。吸煙者必須戒煙,使用有效抗生素控制和預(yù)防感染,并配合適當(dāng)藥物霧化吸入。
3.2術(shù)后護(hù)理
3.2.1病情觀察
術(shù)畢患者返回病房后給予面罩或鼻塞吸氧(2~4L/min),取平臥位,頭偏向一側(cè)。給予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度變化。同時(shí)注意患者意識(shí)狀態(tài)、面色及口唇變化。保持呼吸道通暢,麻醉清醒后即要求患者作深呼吸及有效咳嗽。一般在術(shù)后6小時(shí)左右待血壓平穩(wěn)后,改半
5、臥位。鼓勵(lì)咳嗽,排出胸腔內(nèi)積液積氣,使肺盡早膨脹。
3.2.2胸腔閉式引流管的護(hù)理
因單孔電視胸腔鏡手術(shù)的切口位置一般位于腋前線4肋間,該切口位于胸腔中部,同時(shí)引流胸腔積氣積液較困難。所以術(shù)后早期盡早鼓勵(lì)患者做有效的咳嗽咳痰動(dòng)作,促進(jìn)肺盡快復(fù)張尤為重要。同時(shí)保持引流管通暢亦十分重要,注意觀察引流液量、色和性狀,以及有無(wú)氣體逸出。若引流液>100mL/h,顏色為鮮紅色或暗紅色,質(zhì)較黏稠,持續(xù)2~3h以上,提示有胸腔活動(dòng)性出血的可能,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。注意水封管中液面波動(dòng)情況,保證引流管不受壓、扭曲、阻塞、脫落。特別是對(duì)術(shù)后肺漏氣者更要注意,拍片檢查等盡量安排在床旁進(jìn)行,下床活
6、動(dòng)時(shí)避免夾管,更換引流瓶時(shí)夾管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)肺復(fù)張不良或術(shù)后肺漏氣的患者,可應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓吸引裝置(-8~-12cmH2O)吸引。肺大皰患者盡量不采用讓患者吹瓶或氣球的方法。拔管前試夾引流管的要注意患者呼吸變化情況。拔管后注意患者有無(wú)呼吸困難及皮下氣腫現(xiàn)象。
3.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛
本組病例因單孔施術(shù),術(shù)中又予以肋間神經(jīng)阻滯,故切口疼痛較輕。術(shù)后8例未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥,15例肌注或口服鎮(zhèn)痛藥。單孔電視胸腔鏡手術(shù)明顯減輕了術(shù)后疼痛,非常有利于術(shù)后恢復(fù)。
3.2.4基礎(chǔ)護(hù)理
術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),適當(dāng)采取靜脈補(bǔ)液,注意水、電解質(zhì)的平衡。鼓勵(lì)患者離床活動(dòng),多食含纖維素多的食物。
7、做好口腔、皮膚護(hù)理。特別是兩側(cè)胸腔施術(shù)患者,因引流管、心電監(jiān)護(hù)、輸液等原因,患者不能活動(dòng)受限,應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身按摩,預(yù)防褥瘡。指導(dǎo)兩下肢功能鍛煉,防止下肢靜脈血栓[1]。
4討論
傳統(tǒng)的電視胸腔鏡手術(shù)一般需要1個(gè)觀察口和2個(gè)操作口完成手術(shù)。手術(shù)易使多根肋間神經(jīng)受損,以至術(shù)后疼痛,胸壁留下多個(gè)皮膚瘢痕影響美觀。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的革新,目前已有單孔電視胸腔鏡手術(shù)診斷和治療相對(duì)簡(jiǎn)單的胸部病變的嘗試[2-5]。單孔電視胸腔鏡手術(shù)使得電視胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更加明顯,術(shù)后恢復(fù)較快,并發(fā)癥少。術(shù)后早期促進(jìn)肺盡快復(fù)張,以保證引流通暢尤為重要。肺大皰盡量不采用讓患者吹瓶或氣球的方法是因?yàn)檫^(guò)度增加肺內(nèi)壓有造成肺手術(shù)創(chuàng)面撕裂,加重漏氣或出血的可能。
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