醫(yī)院院感質(zhì)控工作匯報(bào)（共16篇）

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1、醫(yī)院院感質(zhì)控工作匯報(bào)（共16篇） 第1篇：院感質(zhì)控反饋匯報(bào).4.23區(qū)院感質(zhì)控工作匯報(bào) 年4月23日上午，我院接受各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制考核工作，其中院感專業(yè)質(zhì)控考核結(jié)果匯報(bào)如下： 一、考核內(nèi)容及結(jié)果 1、查閱相關(guān)資料： 1） 查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)制度健全，職責(zé)明確，流程合理。 2） 查閱醫(yī)院感染管理制度落實(shí)情況，每月有質(zhì)控、有記錄、有獎(jiǎng)懲。 3） 查閱有手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。 4） 查閱醫(yī)院感染管理專職人員證書，資質(zhì)齊全。 5） 查閱醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議記錄，本年度尚未召開。 6） 查閱醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)全員培訓(xùn)情況，有記錄、有課件、有簽到、有 照片、有考核、有試卷。

2、 7） 查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程、操作規(guī)范。 8） 查閱醫(yī)療廢物管理情況：有制度、職責(zé)、流程，有培訓(xùn)，專人管理。 2、現(xiàn)場(chǎng)檢查情況 1） 查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項(xiàng)目齊全，符合規(guī)范；查看醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)個(gè)人防護(hù)工作到位；查看消毒滅菌流程符合規(guī)范。 2） 考核放射科工作人員洗手操作符合規(guī)范，考核一名護(hù)士洗手操作不到位?，F(xiàn)場(chǎng)觀察一名護(hù)士操作后洗手符合規(guī)范。 3） 現(xiàn)場(chǎng)查看部分非重點(diǎn)科室未配置干手設(shè)施。 4） 查看病房治療室：利器盒置于操作臺(tái)上不符合要求，醫(yī)療廢物桶未加 蓋不符合要求；查看安爾碘注明打開日期和時(shí)間，符合規(guī)范；查看快速手消毒劑未注明打開時(shí)間；查看無病房終末

3、消毒記錄；查看無消毒劑濃度監(jiān)測(cè)記錄。 5） 現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物暫存間情況：暫存間結(jié)構(gòu)符合規(guī)范，專人管理，內(nèi) 部清潔，周轉(zhuǎn)箱擺放整齊，有消毒記錄、配備防護(hù)用品、消毒液及量杯。查看醫(yī)療廢物交接記錄符合規(guī)范。查看周轉(zhuǎn)箱內(nèi)感染性廢物包裝袋注明日期、種類、未注明科室來源，利器盒蓋未鎖死，注明日期、科室來源為護(hù)士站。 6） 現(xiàn)場(chǎng)提問一名護(hù)士手衛(wèi)生概念未答出?，F(xiàn)場(chǎng)提問另一名護(hù)士銳器傷的處理回答正確，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念回答基本正確?，F(xiàn)場(chǎng)提問保潔人員醫(yī)療廢物分類及具體內(nèi)容部分回答正確。 7） 查看壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)報(bào)告，每月一次，結(jié)果均為陰性。 8） 提問我院使用的消毒劑種類，擬查看消毒劑采購資質(zhì)，由于時(shí)

4、間關(guān)系未成行。 二、專家反饋： 1、肯定方面：制度健全，管理規(guī)范，質(zhì)控到位。亮點(diǎn)：口腔科醫(yī)院感染管理制度流程能夠體現(xiàn)細(xì)節(jié)。 2、不足方面：考核一名醫(yī)生洗手操作規(guī)范，一名護(hù)士洗手不規(guī)范。 3、專家建議： 1） 有條件所有科室配備干手設(shè)施。 2） 有條件購置生物監(jiān)測(cè)設(shè)備，每周進(jìn)行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測(cè)。 3） 配備不干膠封貼，醫(yī)療廢物包裝容器出科時(shí)使用不干膠封貼封口，并注明日期、科室、種類。 三、整改方案 1、根據(jù)專家建議完善必要的設(shè)備設(shè)施。 2、加強(qiáng)員科兩級(jí)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)及考核，主管院長參與督導(dǎo)。 3、建立一次性無菌物品、消毒藥械采購驗(yàn)收及出入庫臺(tái)賬，完善《五證》

5、資質(zhì)審核、記錄、存檔。 4、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監(jiān)測(cè)記錄。 5、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)節(jié)指導(dǎo)和質(zhì)控 6、落實(shí)病房終末消毒制度，建立終末消毒記錄。 院感科 -4-27 第2篇：院感質(zhì)控檢查內(nèi)容 第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項(xiàng) 1、第三章 患者安全 2、第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)18項(xiàng)，其中核心條款4項(xiàng)。 每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。 檢查資料： 醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)_培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自

6、查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。 檢查制度： 包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等。 現(xiàn)場(chǎng)檢查： 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況， 科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施； 醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況， 病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況， 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況， 醫(yī)療廢物分類收集處置情況， Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科

7、手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。 隨機(jī)詢問 監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)； 隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、 醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。 檢查現(xiàn)病歷： 查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況。 追蹤檢查 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序

8、記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。 醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、 第3篇：院感質(zhì)控管理工作安排院感質(zhì)控工作安排 院感質(zhì)控工作流程 1、每日到檢驗(yàn)科了解、摘抄全院病原學(xué)、耐藥菌信息，核查院感發(fā)病情況和耐藥菌感染情況，指導(dǎo)

9、相關(guān)科室對(duì)耐藥菌感染病人采取正確的隔離措施。 2、指導(dǎo)臨床科室院感病例的診斷，減少遲、漏報(bào)（≤10%）。 3、發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋科主任、分管院領(lǐng)導(dǎo)，并通知相關(guān)科室人員，做好感染控制，消除暴發(fā)流行隱患； 4、查看全院的院感監(jiān)測(cè)網(wǎng)，了解ICU、NICU病人的基本情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感隱患，指導(dǎo)采取干預(yù)措施。 5、上網(wǎng)查看上級(jí)部門的通知和相關(guān)相信，了解院感工作動(dòng)態(tài)，并按要求及時(shí)做好相關(guān)工作。 6、到病案室查閱歸檔病例（30-40%的出院病人），調(diào)查院感漏報(bào)情況及抗生素使用情況。 7、整理監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)資料，做好痕跡管理工作，相關(guān)資料歸檔存放。 8、每季度匯總、整理監(jiān)測(cè)、檢查資料，對(duì)院感質(zhì)控工作

10、進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，出刊院感通訊全院下發(fā)。 9、搜集院感新聞，摘抄應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，在院感通訊中全院下發(fā)學(xué)_。 10、制定全年院感工作規(guī)劃 11、總結(jié)上年工作。 12、制定每月監(jiān)測(cè)時(shí)間表，下發(fā)各科室。 13、制定全院院感培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)、考試，并存檔。 14、制定考核標(biāo)準(zhǔn)，下發(fā)各科院感質(zhì)控小組 15、每季度到藥庫統(tǒng)計(jì)手消毒劑和洗手液的領(lǐng)取數(shù)據(jù)，作為科室考核。 16、每季度會(huì)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)。 17、每半年對(duì)消毒藥械及一次性用品審核一次。 18、年終召開院感質(zhì)控會(huì)，通報(bào)全年工作，表彰先進(jìn)和優(yōu)秀質(zhì)控員。 19、根據(jù)國家新出臺(tái)的

11、院感規(guī)范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。 20、督促設(shè)備科對(duì)全院紫外線燈消毒效果半年進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，有記錄。 （一）院感監(jiān)測(cè) 1、每月按規(guī)定時(shí)間提前一天通知檢驗(yàn)科準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)培養(yǎng)皿及無菌試管。 2、通知各科室及時(shí)到檢驗(yàn)科拿取培養(yǎng)皿進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 3、同時(shí)，感染保健科對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行抽查監(jiān)測(cè)。 4、匯總監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室進(jìn)行反饋。 5、督導(dǎo)相關(guān)科室進(jìn)行整改，感染保健科跟蹤整改效果。 （二）院感控制 1、每月對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院各科進(jìn)行院感防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查。 2、存在的問題反饋科主任、護(hù)士長。 3、匯總監(jiān)測(cè)、考核結(jié)果，并對(duì)監(jiān)測(cè)、考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)監(jiān)測(cè)、檢查存在

12、問題的科室通知整改，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，直至問題解決 4、追蹤相關(guān)科室整改情況，同時(shí)按百分制列入科室月考核上報(bào)審計(jì)科。 第4篇：院感質(zhì)控員職責(zé)手術(shù)室院感質(zhì)控員職責(zé) 1、在院感科、手術(shù)部科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)手術(shù)部醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。 2、參與制定手術(shù)部各項(xiàng)院感制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。 3、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。 4、每月一次對(duì)全科人員進(jìn)行預(yù)感知識(shí)、職業(yè)危害及防護(hù)措施知識(shí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)配備必要的防護(hù)工具。對(duì)新上崗人員第1個(gè)月進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，每周一次。均有培訓(xùn)記錄，職業(yè)負(fù)責(zé)及防護(hù)措施知識(shí)培訓(xùn)，每半年一次院感知識(shí)及職業(yè)防護(hù)知識(shí)考試，95分為

13、合格。 5、負(fù)責(zé)對(duì)新上崗衛(wèi)生員進(jìn)行清潔、消毒、隔離知識(shí)的培訓(xùn)，并有記錄每天一次對(duì)衛(wèi)生員清潔衛(wèi)生工作進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，每周一次檢查衛(wèi)生工具的標(biāo)識(shí)與衛(wèi)生工具分開使用情況，并及時(shí)予以糾正。 6、每天負(fù)責(zé)對(duì)全科人員各項(xiàng)消毒隔離制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對(duì)每例感染手術(shù)工作流程有環(huán)控記錄。 7、每天檢查手術(shù)醫(yī)生外科手消毒流程、無菌技術(shù)及手術(shù)相關(guān)人員無菌原則的執(zhí)行情況。 8、負(fù)責(zé)I類手術(shù)切口愈合率對(duì)I類切口感染病例進(jìn)行原因分析，提出整改措施并跟蹤回訪。 9、每月負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)室進(jìn)行消毒滅菌效果檢測(cè)工作和消毒液更換監(jiān)測(cè)工作。 10、負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)械具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)。 第5篇：院感質(zhì)控護(hù)士職責(zé)醫(yī)院

14、感染管理監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)： 1、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查督促本病 區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。 2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，及時(shí)報(bào)告主管 醫(yī)生，并協(xié)助督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例及標(biāo)本送檢，降低漏報(bào)率，預(yù)防控制感染。 3、指導(dǎo)本科室正確合理使用消毒劑，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正 確配置。 4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況及一次性醫(yī)療 用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記錄。 5、負(fù)責(zé)本病區(qū)院感知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī) 院感染管理及自我防護(hù)知識(shí)

15、的培訓(xùn)。 第6篇：醫(yī)院院感科質(zhì)控小組成員及職責(zé)醫(yī)院院感科質(zhì)控人員職責(zé) 1、在醫(yī)院感染管理科的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作的日常工作。 2、負(fù)責(zé)全院院感感染監(jiān)測(cè)、院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。 3、對(duì)醫(yī)院感染及發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染控制小組報(bào)告。 4、對(duì)醫(yī)院感染及發(fā)生及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 5、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行落實(shí)。 6、對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。 7、監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中的質(zhì)量控制。 8、監(jiān)督考核消毒隔離制度的落

16、實(shí)情況。 9、對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。 10、對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。 11、對(duì)醫(yī)院環(huán)境空氣、物表、使用中的消毒液、醫(yī)務(wù)人員的手等進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 12、對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 第7篇：醫(yī)院院感科質(zhì)控小組成員及職責(zé)醫(yī)院院感科質(zhì)控小組成員及職責(zé) 質(zhì)控小組職責(zé)： 1、醫(yī)院感染管理科在醫(yī)療資源部部長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理的日常工作。 2、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。 3、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染控制委員會(huì)報(bào)告。 4、對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并

17、指導(dǎo)實(shí)施。 5、收集、整理、總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)控信息，并及時(shí)向全院各部門、各科室反饋。 6、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行落實(shí)。 7、對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。 8、監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中質(zhì)量控制。 9、監(jiān)督考核消毒隔離制度的落實(shí)情況。 10、對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。 11、對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。 12、對(duì)醫(yī)院環(huán)境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 13、對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 14、參與消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相

18、關(guān)證明進(jìn)行審核。 15、對(duì)科室設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行安全檢查，防止隱患的發(fā)生。 質(zhì)量管理員的職責(zé)： 1、負(fù)責(zé)科室設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行安全檢查，防止隱患的發(fā)生。 2、收集、整理、總結(jié)醫(yī)院感染微生物檢測(cè)的資料的登記、統(tǒng)計(jì)和分析工作，并及時(shí)向全院各科室反饋。 3、發(fā)現(xiàn)特殊微生物感染或流行傾向時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)， 制定有效防控措施。 4、院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí)，配合醫(yī)院感染醫(yī)師立即深入現(xiàn)場(chǎng)，采集標(biāo)本細(xì)菌 培養(yǎng)，調(diào)查分析發(fā)病原因。 5、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作中有關(guān)質(zhì)控資料的總結(jié)。定期公布醫(yī)院感染主 要致病菌分離結(jié)果。 6、對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

19、負(fù)責(zé)對(duì)多重耐藥菌隔離措施的督導(dǎo)工作。 7、監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中質(zhì)量控制。 8、監(jiān)督考核消毒隔離制度的落實(shí)情況。 9、對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 10、對(duì)消毒、滅菌物品、環(huán)境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測(cè)、總結(jié)，并反饋。 11、參與消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。 第8篇：院感科質(zhì)控督查方案醫(yī)院感染管理督查考核制度 （一）重點(diǎn)科室每月督查內(nèi)容： 1、供應(yīng)室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心3個(gè)最新強(qiáng)制性規(guī)范，結(jié)合我院供應(yīng)室制度。 主要督查內(nèi)容：①工作流程及操作規(guī)范，②個(gè)人職業(yè)安全防護(hù)，③器械設(shè)備清洗

20、質(zhì)量（包括手術(shù)器械、胸腔鏡、呼吸機(jī)管路等），④滅菌效果監(jiān)測(cè)及結(jié)果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅菌的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)）⑤手衛(wèi)生⑥環(huán)境和物品、器械采樣監(jiān)測(cè)。 2、手術(shù)室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部手術(shù)室管理規(guī)范相關(guān)章節(jié)，我院手術(shù)室院感管理制度、污染手術(shù)管理制度、手術(shù)室著裝制度外來手術(shù)器械管理制度等規(guī)定。 主要內(nèi)容：①層流手術(shù)室空氣、環(huán)境清潔消毒（包括每日手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)間及每日手術(shù)結(jié)束后）和采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果②進(jìn)、出手術(shù)室人員著裝③無菌操作規(guī)范④污染手術(shù)管理⑤外科手消毒⑥快速壓力滅菌器的監(jiān)測(cè)（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)）⑦醫(yī)療廢物⑧外來手術(shù)器械管理。 3、內(nèi)鏡室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（年

21、版）、消毒技術(shù)規(guī)范 主要內(nèi)容：①清潔消毒流程規(guī)范（包括清洗酶洗消毒時(shí)間、浸泡時(shí)整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等）和書面記錄；②手術(shù)操作人員、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護(hù)措施；③各類采樣監(jiān)測(cè)：空氣、氣管鏡、戊二醛、手部等④醫(yī)療廢物管理 4、ICU： 督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院ICU院感管理制度 主要內(nèi)容：①環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（主要為呼吸機(jī)）的清潔和定期消毒；②前瞻性監(jiān)測(cè)的完整性和正確性，尤其是VAP的專項(xiàng)監(jiān)測(cè)；③三根導(dǎo)管（氣管插管、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管）相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施；④多重耐藥菌病例的隔離；④床旁氣管鏡的規(guī)范清洗消毒；⑤ICU院感病例的診斷和及時(shí)上報(bào)，要求發(fā)生院感病

22、例及時(shí)診斷上報(bào)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)院感暴發(fā)事件并配合調(diào)查；⑥手衛(wèi)生； 5、檢驗(yàn)科： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法自體輸血室院感管理制度 主要內(nèi)容：①個(gè)人防護(hù)和生物安全；②醫(yī)療廢物管理；③手衛(wèi)生 6、導(dǎo)管室： 督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院導(dǎo)管室院感管理制度 主要內(nèi)容：①工作流程；②無菌操作規(guī)范；③一次性、無菌物品管理；④手衛(wèi)生；⑤環(huán)境清潔消毒監(jiān)測(cè)；⑥醫(yī)療廢物管理 7、發(fā)熱門診： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南、隔離技術(shù)規(guī)范、我院發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品（PPE）使用的SOP 主要內(nèi)容：①三區(qū)劃分和流程；②個(gè)人職

23、業(yè)安全防護(hù)用品的正確應(yīng)用；③疑似和確診甲流病例的隔離；④環(huán)境清潔消毒；⑤傳染病例上報(bào)（除結(jié)核外）；⑥醫(yī)療廢物管理 （二）消毒液和物體采樣監(jiān)測(cè)： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 督查內(nèi)容：環(huán)境物品采樣每月監(jiān)測(cè)指定病區(qū)，每季度達(dá)到全院各科室和病區(qū)均有監(jiān)測(cè)和記錄。 （三）手衛(wèi)生： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 督查內(nèi)容：手衛(wèi)生知識(shí)、依從性和手部采樣。重點(diǎn)科室月月查，其他科室在抽查的基礎(chǔ)上，每月一個(gè)科室對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員采樣，每季度所有科室均有督查。 （四）醫(yī)療廢物： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 督查內(nèi)容：①各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范②轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范③醫(yī)療廢物貯

24、存點(diǎn) （五）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院胸外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)范 督查內(nèi)容：①是否帶入手術(shù)室；②用藥天數(shù)；③用藥合理性（病歷記錄）④Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物用藥率（六）督查結(jié)果反饋和改進(jìn)： 1、督查中發(fā)現(xiàn)問題向相關(guān)科室發(fā)書面整改通知，提出整改要求，院感科對(duì)督查結(jié)果公示考核，并對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)對(duì)于近期督查存在的主要問題進(jìn)行重點(diǎn)督查。 2、督查結(jié)果會(huì)綜合分析定期向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，在院周會(huì)上作反饋。 年11月制定 年5月修訂

25、第9篇：急診科院感質(zhì)控小組職責(zé)平泉縣醫(yī)院 急診科院感質(zhì)控小組職責(zé) 組 長: 趙海濤 副 組 長：汪艷俠 主要成員：左繼華 趙明琴 劉進(jìn)秀 孟慶慧 職責(zé)： 一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)結(jié)合院感科相關(guān)制度，制定本科室的院感相關(guān)制度，并組織實(shí)施。 二、對(duì)科室感染病例及科室感染控制的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室感染隱患，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，及時(shí)報(bào)告院感科，并積極協(xié)助調(diào)查。 三、參加本科室醫(yī)院感染質(zhì)量的考評(píng)檢查，并將檢查情況及時(shí)向科主任、護(hù)士長匯報(bào)及全科反饋，要有記錄持續(xù)改進(jìn)，追蹤評(píng)價(jià)。 四、完成院感科每月的院感質(zhì)量

26、檢查，分析原因，制定改進(jìn)措施并追蹤評(píng)價(jià)。 五、協(xié)助科主任、護(hù)士長制定院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)大綱，并組織培訓(xùn)學(xué)_，將內(nèi)容記錄在冊(cè)，并有持續(xù)改進(jìn)措施。 六、督促、檢查本科室相關(guān)人員提高手衛(wèi)生的依從性嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范和消毒隔離技術(shù)。 七、做好本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)，及時(shí)填報(bào)本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡、登記表及職業(yè)暴露后處理。 八、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到和理使用抗生素，在選用抗生素是應(yīng)觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做各種標(biāo)本的留取和送檢工作。 九、做好對(duì)衛(wèi)生員、保潔員落實(shí)消毒隔離措施進(jìn)行監(jiān)督。 十、定期進(jìn)行醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和紫外線監(jiān)測(cè)并做好登記。 年1

27、月修訂 第10篇：院感質(zhì)控檢查存在問題院感質(zhì)控檢查存在問題 輸液室：醫(yī)療垃圾放置不正確 內(nèi)鏡室：使用中的消毒液未標(biāo)名稱 消毒記錄登記欠規(guī)范 病 房：終末消毒記錄不全 手術(shù)室：濕式清掃未做記錄 空氣消毒劑機(jī)未建立保養(yǎng)記錄本 固廢垃圾交接記錄不全 物 表：6樣 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)：5人 第四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)：總采樣23件 無菌物品：2樣 血 庫 冰 箱：1樣 消 毒 液：3樣 紫 外 線 燈 管：3根 空氣培養(yǎng)：2樣 蒸 餾 水：1件 第11篇：院級(jí)質(zhì)控員承擔(dān)醫(yī)院大質(zhì)控科教科質(zhì)控項(xiàng)目院級(jí)質(zhì)控員承擔(dān)醫(yī)院大質(zhì)控科教科質(zhì)控項(xiàng)目（每次1人）： 1、臨床醫(yī)技科室實(shí)_生在

28、崗、儀表、科室教學(xué)計(jì)劃； 2、教學(xué)過程中各種教學(xué)記錄（入科、教學(xué)查房、病例討論、學(xué)風(fēng)醫(yī)德、學(xué)術(shù)講座、臨床技能操作、病歷書寫、出科考試）等； 3、助理全科醫(yī)師考勤排班、理論講座、參加查房、病例討論、技能培訓(xùn)、病歷書寫，出科考核，培訓(xùn)人員手冊(cè)填寫等各項(xiàng)記錄； 4、本院職工外出進(jìn)修及參加學(xué)術(shù)會(huì)議后科室或醫(yī)院內(nèi)舉辦學(xué)術(shù)講座情況。 第12篇：院感質(zhì)控科工作總結(jié)及工作計(jì)劃年院感質(zhì)控科工作總結(jié) 本年度院感質(zhì)控科在院長和分管院長的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，積極開展相關(guān)工作，現(xiàn)工作總結(jié)如下： 在院感環(huán)節(jié)上，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等

29、有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，保證了醫(yī)療安全；認(rèn)真執(zhí)行《傳染病信息報(bào)告規(guī)范版》，及時(shí)上報(bào)我院傳染病信息，按時(shí)完成東勝區(qū)疾控中心不定期下發(fā)的任務(wù)；制定了突發(fā)事件的醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，每季度報(bào)送排污表，順利通過康巴什環(huán)保局的年度檢查。 在質(zhì)控環(huán)節(jié)上，建立三級(jí)質(zhì)控體系、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案與強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)方案，初步制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。 雖然我科做了大量工作，但是仍然存在很多問題。比如醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量需進(jìn)一步加強(qiáng)，部分醫(yī)生對(duì)院感不夠重視，質(zhì)控工作涉及到員工績效考核，需要院領(lǐng)導(dǎo)大力支持才能在全院實(shí)行等。 新的

30、一年即將到來，我科將繼續(xù)開展各項(xiàng)工作，并針對(duì)本年度問題不斷提高和完善，借鑒兄弟醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，做好我院院感質(zhì)控工作。 院感質(zhì)控科 ．12．21 年院感質(zhì)控科工作計(jì)劃 醫(yī)院院感和醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心工作，現(xiàn)制定年院感質(zhì)控科工作計(jì)劃如下： 一、院感工作 1、繼續(xù)加強(qiáng)組織管理，明確工作職責(zé)，根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，更新并細(xì)化規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高規(guī)范化管理程度。 2、常規(guī)開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè) （1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：目的是掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。包括全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

31、 （2）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)： 包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，每季度一次。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。各科室主要由感控護(hù)士與檢驗(yàn)科共同完成，醫(yī)院感染管理科定期抽查，納入質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)。 （3)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：使用中消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測(cè)，由監(jiān)控護(hù)士與細(xì)菌室共同完成，醫(yī)院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，由消毒供應(yīng)中心及相關(guān)使用科室與細(xì)菌室共同完成，醫(yī)院感染管理科定期抽查。 （4）紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，由使用科室完成。 （5） 醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測(cè)：檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)開展，并

32、每季度進(jìn)行總結(jié)分析，向院感科、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以指導(dǎo)臨床合理用藥。 3、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況實(shí)行預(yù)警管理，積極防范醫(yī)院感染暴發(fā)流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染管理小組職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時(shí)報(bào)告。對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。 4、進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生管理 加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)、宣傳與督查，各科室每月自查，院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度督查和隨機(jī)抽查，努力提高手衛(wèi)生正確性和依從性。 5、加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理 加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)科、消毒供應(yīng)中心、等重點(diǎn)部門院感管理，嚴(yán)格按要

33、求每月檢查，并對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。加強(qiáng)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理，開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素制定有針對(duì)性的控制措施，職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議，以降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全。 6、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù) 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度及相關(guān)規(guī)定，為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品，每年對(duì)院感高風(fēng)險(xiǎn)部門及醫(yī)療廢物處置人員進(jìn)行輸血前五項(xiàng)檢測(cè)，并對(duì)乙肝表面抗體及抗原均陰性者進(jìn)行乙肝疫苗接種。繼續(xù)加強(qiáng)職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)，有效保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。 7、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物及污水處理的督導(dǎo) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員及保潔員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理

34、知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，使醫(yī)療廢物分類、收集、儲(chǔ)存、交接等做到規(guī)范化管理?？倓?wù)科負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。 8、參與抗菌藥物管理。加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械的管理加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)根據(jù)各級(jí)各類人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)要求，制定培訓(xùn)計(jì)劃，落實(shí)培訓(xùn)效果追蹤。加強(qiáng)對(duì)臨床科室的督導(dǎo)，使之能夠根據(jù)本科室的院感特點(diǎn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，開展有針對(duì)性的培訓(xùn)。 二、質(zhì)控工作 l、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度的落實(shí)，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制，實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，健全醫(yī)療核心制度，建立科學(xué)管理長

35、效機(jī)制，完善醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我控制的三級(jí)質(zhì)量控制體系，致力于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和考評(píng)，督促各項(xiàng)醫(yī)療制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的落實(shí)，進(jìn)行全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步完善單病種質(zhì)量控制，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為廣大患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。 2、以 “病歷書寫規(guī)范手冊(cè)”為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質(zhì)量，爭(zhēng)取病歷優(yōu)良率達(dá)95％，消滅不合格病歷。督促三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、首診負(fù)責(zé)制等各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)，加 強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，繼續(xù)完善各科質(zhì)量控制量化指標(biāo)管理，使醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化。 3、加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控和室內(nèi)

36、質(zhì)控評(píng)價(jià)，提高臨檢質(zhì)量。 第13篇：5月份院感質(zhì)控檢查小結(jié)年5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查小結(jié) 年5月份醫(yī)院感染管理科對(duì)全院各科室醫(yī)院感染質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，現(xiàn)將存在問題總結(jié)如下： 一、醫(yī)療廢物管理：利器盒過滿或利器未完全放入利器的科室：急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、眼科、呼吸介入科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科；醫(yī)療廢棄物桶過滿的科室：腫瘤科；醫(yī)療廢棄物未及時(shí)放入醫(yī)療廢棄物桶的科室：CT室、病理科、內(nèi)鏡中心；醫(yī)療廢棄物未分類放置的科室：婦科。 二、消毒隔離：無菌物品未標(biāo)注開口時(shí)間的科室：耳鼻喉科、血液內(nèi)科、甲乳外科、骨一科 ；棉簽開口過期的科室：重癥醫(yī)學(xué)科、腦血管診療中心、口腔二科、感染科。 三、院感病

37、例監(jiān)測(cè)：登記卡填寫不及時(shí)或未填寫的科室：內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、肝膽外科、重癥醫(yī)學(xué)科。 四、安全注射：胸心外科、胃腸外科抽出的藥液未標(biāo)注時(shí)間；泌尿外科注射器用后未及時(shí)處理；神經(jīng)外科止血帶未做到一人一用已消毒。 五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)存在不合現(xiàn)象的科室：檢驗(yàn)科、婦科、產(chǎn)科、兒科。 六、多重耐藥菌管理：多重耐藥菌感染隔離措施不到位的科室：消化內(nèi)科、泌尿外科重癥醫(yī)學(xué)科、腦血管診療中心。 醫(yī)院感染管理科已將存在問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，要求限期整改，檢查結(jié)果納入科室績效考核。 院感科 年5月31 日 第14篇：醫(yī)院質(zhì)控工作計(jì)劃年醫(yī)院質(zhì)控工作計(jì)劃 年醫(yī)院質(zhì)控工作計(jì)劃是分享給大家的，僅供參考，與大家

38、能夠喜歡。 第一篇(護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃) 以進(jìn)一步深化“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)”及“三好一滿意”活動(dòng)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)、嚴(yán)抓基礎(chǔ)質(zhì)量、強(qiáng)化制度落實(shí)，緊緊圍繞醫(yī)院及護(hù)理處工作方針和政策，急診科制定20XX年度護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)計(jì)劃如下： 目標(biāo)：基礎(chǔ)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理護(hù)理合格率大于90%，危重病人護(hù)理合格率達(dá)100%，護(hù)理工作及服務(wù)滿意率大于95%，健康覆蓋率100%，健康知曉率大于80%，年壓瘡發(fā)生次數(shù)為0(不可避免的壓瘡及自帶壓瘡除外)。急救物品完好率100%，護(hù)理治療差錯(cuò)發(fā)生率為0，護(hù)理文書書寫合格率大于95%，護(hù)理缺陷發(fā)生率比去年同期下降50%以上。護(hù)理三基三嚴(yán)考核合格率1

39、00%，護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。 一、護(hù)理質(zhì)控原則：體現(xiàn)以病人為中心，以質(zhì)量為核心，基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)并重，自我控制與全面督導(dǎo)并全。 二、護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容：制度與科室管理、護(hù)理安全、消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理及危重病人護(hù)理、難免壓瘡、護(hù)理文書，晚夜班護(hù)理查房隨機(jī)抽查。 三、護(hù)理質(zhì)控體系：科內(nèi)實(shí)行護(hù)士長—責(zé)任組長—責(zé)任護(hù)士三級(jí)質(zhì)控，采取定期與不定期的方式相結(jié)合，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)和全過程的監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。 四、護(hù)理質(zhì)控組織： 制度與科室管理、護(hù)理安全組;劉艷英何勇、 基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理組：胡丹 護(hù)理文書組：朱愈全 消毒隔離組：黃艷余玲玲 輸液室質(zhì)控組：周麗

40、萍 五、質(zhì)量管理評(píng)價(jià)方法： 1、護(hù)士認(rèn)真履行各班人員崗位職責(zé)和操作流程，進(jìn)行自我控制。 2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，下一班對(duì)上一班工作進(jìn)行檢查督促，防止差錯(cuò)發(fā)生。 3、實(shí)行責(zé)任護(hù)士—責(zé)任組長—護(hù)士長三級(jí)質(zhì)控，對(duì)質(zhì)控成員進(jìn)行護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)病房質(zhì)量進(jìn)行督查，并對(duì)當(dāng)月出現(xiàn)的問題進(jìn)行追蹤督查，限期整改。 4、護(hù)士長每月制定月計(jì)劃，每周有周重點(diǎn)，每周一晨會(huì)有周工作總結(jié)，對(duì)上周工作進(jìn)行整改，護(hù)士長每月進(jìn)行月工作總結(jié)，了解工作完成情況，每月末召開科室護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問題做好原因分析并提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士工作質(zhì)量量化評(píng)分，每月進(jìn)行績效考核，并與獎(jiǎng)金掛鉤。 5、護(hù)士長每天下病房督察

41、，每日五查，每周至少兩次夜查房，并進(jìn)行節(jié)假日查房。 6、加強(qiáng)三基三嚴(yán)?？剖颐吭逻M(jìn)行護(hù)理三基理論考試操作考核，并接受護(hù)理部抽查。 六、質(zhì)控小組職責(zé) 1、在科室護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下及指導(dǎo)下進(jìn)行工作。 2、由組長具體安排組員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和要求定期或不定期檢查和評(píng)價(jià)各小組工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，督查改進(jìn)效果。 3、每月底各小組將檢查結(jié)果結(jié)果匯總并報(bào)告護(hù)士長，參加科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)討論會(huì)，對(duì)各問題進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施，督查改進(jìn)效果。 七、急診科質(zhì)控小組各組質(zhì)控內(nèi)容 (一)制度與科室管理組、護(hù)理安全組 1、檢查護(hù)士儀表、在崗情況，護(hù)士的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，服務(wù)意識(shí)。 2

42、、檢查并督促各項(xiàng)制度的落實(shí)，檢查搶救設(shè)備，嚴(yán)格把好實(shí)_同學(xué)帶教。 3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病房各種安全隱患，及時(shí)檢查維修。 4、檢查科室備用物品及一次性用品的有效期，做好防壓瘡，防偷盜等工作，把好安全關(guān)。 5、檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。 6、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評(píng)會(huì)。 基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理 1、針對(duì)病人危重情況組織不同形式的查房或科內(nèi)會(huì)診，共同商討護(hù)理措施。 2、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)檢查基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理的落實(shí)情況，對(duì)責(zé)任護(hù)士提供指導(dǎo)性意見。 3、檢查管道護(hù)理落實(shí)情況。 4、檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查

43、。 5、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評(píng)會(huì)。 護(hù)理文書組： 1、明確護(hù)理文書書寫規(guī)范，按照標(biāo)準(zhǔn)不定時(shí)檢查病歷，即時(shí)反饋。 2、評(píng)估病人對(duì)疾病健康知識(shí)的了解程度，檢查責(zé)任護(hù)士健康是否到位并針對(duì)病人個(gè) 體差異，提出有效的宣教方式。 3、檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。 4、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評(píng)會(huì)。 消毒隔離質(zhì)控組： 1、組織本科室預(yù)防，控制醫(yī)院感染的知識(shí)培訓(xùn)，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和隔 離消毒工作，宣教自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 2、每月進(jìn)行物表，空氣培養(yǎng)，紫外線強(qiáng)度檢測(cè)。 3、督促檢查無菌物品

44、的更換，嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾與醫(yī)療。 4、督促各項(xiàng)隔離消毒措施、流程的落實(shí)。 5、督促衛(wèi)生員的工作，定期檢查，做好指導(dǎo)。 6、檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。 7、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評(píng)會(huì)。 輸液室質(zhì)控組 1、嚴(yán)格按照輸液室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)輸液室的工作做好質(zhì)控。 2、對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。 3、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評(píng)會(huì)。 4、護(hù)士長不在崗時(shí)替代護(hù)士長工作。 第二篇(護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃) 為認(rèn)真貫徹落實(shí)20XX年醫(yī)院工作重點(diǎn)，圍繞“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，全面實(shí)施ISO

45、9001-20XX質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，不斷加強(qiáng)護(hù)理工作的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面提高，實(shí)現(xiàn)“為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理、精益求精地護(hù)理工作”這一服務(wù)目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理部有關(guān)精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定護(hù)理管理目標(biāo)及計(jì)劃如下： 1、更新護(hù)理管理和服務(wù)理念，提高護(hù)理質(zhì)量。做到以人為本，注重人性化服務(wù)，深入開展好“病人滿意在科室”的活動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，隨時(shí)為病人著想，對(duì)病人的病情、手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥等不加以隨意評(píng)斷，減少病人的心理負(fù)擔(dān)。切實(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和工作模式，保證以最佳護(hù)理工作狀態(tài)為病人服務(wù)，滿足病人一切合理的需求，為病人創(chuàng)造溫馨舒適的住院環(huán)境，達(dá)到病人對(duì)護(hù)理工作滿意度≥95%。工

46、作中注重加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不斷提高內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，以便更好的配合治療，達(dá)到臨床醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度≥98%。 2、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，保證年事故發(fā)生率為零。制定嚴(yán)格的科室規(guī)章制度，定期組織差錯(cuò)事故討論分析，針對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題提出整改意見，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。利用晨會(huì)、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)_等多種形式增強(qiáng)護(hù)士的服務(wù)意識(shí)，做到主動(dòng)服務(wù)，熱情接待，細(xì)心介紹。各項(xiàng)護(hù)理治療操作要與病人打招呼，采用鼓勵(lì)性語言，動(dòng)作輕柔，使患者感覺到親人般的溫暖。 3、嚴(yán)格遵守《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離制度》。進(jìn)一步完善各班工作制度，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，對(duì)違反

47、無菌原則的人和事給予及時(shí)糾正，防止院內(nèi)感染，做到一人一針一管執(zhí)行率100%，無菌切口感染率≤%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。年護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃5篇工作計(jì)劃。 4、做好急救藥械的管理工作，保證急救藥械完好率100%。每班交接時(shí)認(rèn)真核對(duì)，做到完好備用，帳物相符。加強(qiáng)護(hù)理人員急救知識(shí)、搶救工作程序、搶救藥品、搶救儀器的使用等內(nèi)容的培訓(xùn)，達(dá)到人人熟練掌握和應(yīng)用。接到急救病人通知，能在最短的時(shí)間內(nèi)迅速開始手術(shù)搶救，并且能敏捷、靈活、熟練地配合搶救工作。 5、根據(jù)《四川省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求，加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫管理，做到書寫認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范，與實(shí)際護(hù)理過程相符，護(hù)理文書書寫合格率≥95%。

48、6、加強(qiáng)護(hù)理人員的在職培訓(xùn)力度，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。護(hù)理人員三基水平平均≥85分;護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%;支持護(hù)理人員參加繼續(xù)學(xué)_和培訓(xùn)，繼續(xù)學(xué)分每人每年≥25分。鼓勵(lì)護(hù)理人員參加自學(xué)、函授及各種學(xué)_班、研討會(huì)，使護(hù)理人員及時(shí)掌握護(hù)理工作發(fā)展的新動(dòng)態(tài)和護(hù)理相關(guān)的新理論、新技術(shù)，不斷提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，更好的配合手術(shù)科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。鼓勵(lì)廣大護(hù)理人員積極撰寫論文，爭(zhēng)取全科在市級(jí)以上刊物發(fā)表或交流論文≥1篇。按照護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃安排人員外出進(jìn)修學(xué)_，提高專科護(hù)理水平，以此帶動(dòng)全科人員的技術(shù)水平。 7、嚴(yán)格按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，做到應(yīng)收則收，應(yīng)收不漏。遇有疑問及糾紛及時(shí)核查處理。定期對(duì)科室

49、醫(yī)療和辦公用品進(jìn)行清點(diǎn)領(lǐng)取，減少浪費(fèi)及損耗。專人負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的保養(yǎng)，做到對(duì)儀器設(shè)備性能及使用狀況心中有數(shù)，保證臨床正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 8、建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，科室質(zhì)控小組加大自查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn);定期查找護(hù)理隱患并進(jìn)行分析反饋，使各項(xiàng)工作程序化、規(guī)范化。通過統(tǒng)計(jì)住院病人總數(shù)、滿意度調(diào)查、有無差錯(cuò)疏忽及投訴、護(hù)理部質(zhì)控，完善和促進(jìn)護(hù)理工作，不斷提高我科護(hù)理質(zhì)量。 9、加強(qiáng)臨床教學(xué)管理，做好帶教工作。根據(jù)實(shí)_大綱要求制定帶教計(jì)劃并安排專人帶教，根據(jù)臨床帶教經(jīng)驗(yàn)不斷改進(jìn)帶教方法，加強(qiáng)帶教老師教學(xué)能力的培養(yǎng)和提高，認(rèn)真落實(shí)好“360工程”，圓滿完成帶教工作。 10、做好病房新樓搬遷的準(zhǔn)備工

50、作。認(rèn)真貫徹實(shí)施護(hù)理部質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)本科護(hù)理質(zhì)量控制，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理工作流程，按時(shí)進(jìn)行量化考核與質(zhì)量分析，各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到護(hù)理部質(zhì)量目標(biāo)要求。組織學(xué)_新開展手術(shù)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，為病房樓搬遷做好一切準(zhǔn)備工作。 11、我科全體護(hù)理人員將在醫(yī)院和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，與臨床醫(yī)生密切配合，保障醫(yī)療安全，改善服務(wù)態(tài)度，提高護(hù)理質(zhì)量，保障各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到護(hù)理部質(zhì)量目標(biāo)要求，創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 第三篇(科室護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃) 細(xì)節(jié)決定質(zhì)量，婦產(chǎn)科隨機(jī)性強(qiáng)，平時(shí)工作_慣差，做護(hù)士長忙于日常事務(wù)，疏于管理，xxx年將把精力放在日常質(zhì)控工作，從小事抓起，將質(zhì)控工作貫穿于每日工作中，每周質(zhì)控一到兩項(xiàng)

51、，形成規(guī)范，讓科室人員也在質(zhì)控中逐漸形成良好的_慣，減少懶散心理及應(yīng)付心理，真正從方便工作，方便管理為出發(fā)點(diǎn)。另外發(fā)揮質(zhì)控員及責(zé)任護(hù)士的作用，將一些日常質(zhì)控工作交給她們，提高大家參與意識(shí)，動(dòng)員全科人員參與管理，有效提高自我管理意識(shí)，提高科室管理的效率。 改變往年查房應(yīng)付的局面，由管床護(hù)士負(fù)責(zé)病歷選取，真正選取科室疑難病歷，書寫護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)討論該病的疑、難點(diǎn)護(hù)理問題，集思廣義，提出解決問題的辦法，達(dá)到提高業(yè)務(wù)水平，解決護(hù)理問題的目的。同時(shí)，討論的過程也是學(xué)_的過程，學(xué)_?？萍膊〉闹R(shí)，規(guī)范?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，每規(guī)范一種?？萍膊?，便將此種疾病的護(hù)理常規(guī)應(yīng)用于日常工作，逐步提高護(hù)理工作的規(guī)

52、范性。 加強(qiáng)專科業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)_，系統(tǒng)學(xué)_婦產(chǎn)科學(xué)，圍產(chǎn)期知識(shí)，新生兒復(fù)蘇，產(chǎn)科急癥護(hù)理及應(yīng)急程序，全科人員參與，大家輪流備課，每月一次。并進(jìn)行產(chǎn)科急證搶救演練，人人過關(guān)，提高應(yīng)急能力及?？谱o(hù)理水平。 設(shè)計(jì)?？平】凳謨?cè)，分為新生兒保健手冊(cè)，產(chǎn)褥期保健手冊(cè)和婦科疾病保健手冊(cè)，將保健知識(shí)以簡潔、明快的語言形式表達(dá)，設(shè)計(jì)清新的版面，吸引病人真正去了解知識(shí)。同時(shí)規(guī)范科室健教內(nèi)容，制作護(hù)理人員健教手冊(cè)，形成一體化健教內(nèi)容，科室備份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。 已申請(qǐng)護(hù)理科研項(xiàng)目：中藥貼敷促進(jìn)泌乳的效果觀察與研究。年內(nèi)全面開展效果觀察與研究，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，撰寫研究論文，上報(bào)申請(qǐng)材料。并要求全科參

53、與科研項(xiàng)目，學(xué)_開展科研的知識(shí)，提高各類人員整體素質(zhì)及專業(yè)水平。 產(chǎn)房管理是科室管理的薄弱環(huán)節(jié)，產(chǎn)房交接及查對(duì)工作一直不能系統(tǒng)貫徹落實(shí)，xxx年產(chǎn)房管理工作細(xì)化，每項(xiàng)工作指定一位負(fù)責(zé)人，小組長總負(fù)責(zé)全面質(zhì)控工作，全面提高產(chǎn)房的管理工作。同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制及監(jiān)測(cè)工作，完成各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制與管理。 最新評(píng)論陸政妍發(fā)表于XX-02-15 護(hù)理工作的服務(wù)最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理年“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護(hù)理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部20XX年工作計(jì)劃，制定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案: 實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部-護(hù)士長-

54、全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面落實(shí)質(zhì)控前移，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，實(shí)施安全預(yù)警管理，繼續(xù)QC小組活動(dòng)的開展。 (一)進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。 1、結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫，供應(yīng)室、手術(shù)室、門診以及口腔科護(hù)理質(zhì)量等，每月制定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容并跟蹤存在問題。 2、修訂護(hù)士長、護(hù)士績效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 (二)建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊(duì)伍 1、繼續(xù)實(shí)行以護(hù)理部---護(hù)士長---科室質(zhì)控員的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理

55、，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。 2、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與季度檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。做到每月有一重點(diǎn)，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時(shí)向護(hù)理部反饋。護(hù)理部每月質(zhì)控小結(jié)評(píng)分一次，在護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法 3、落實(shí)各專項(xiàng)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)(會(huì)診)小組的職責(zé)，規(guī)范護(hù)理會(huì)診工作。危重病小組、褥瘡評(píng)估與技術(shù)指導(dǎo)小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。 4、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級(jí)質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管

56、理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。 5、完善護(hù)理質(zhì)控管理委員會(huì)制度，職責(zé)，每季度召開會(huì)議，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。 6、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。護(hù)理部對(duì)護(hù)理缺陷差錯(cuò)及時(shí)進(jìn)行討論分析。 7、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。 8、建立并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找工作中的隱患，并提出改進(jìn)措施。 第15篇：醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)工作總結(jié)格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：醫(yī)院質(zhì)控年度(1-1

57、0月)工作總結(jié) 醫(yī)院質(zhì)控年度（1-10月）工作總結(jié) 院部各位領(lǐng)導(dǎo)： 質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實(shí)、督查工作。 編制了我院首部指導(dǎo)書籍4部，工作手冊(cè)1部，記錄冊(cè)3部，簡報(bào)1份，實(shí)施方案1部，評(píng)審任務(wù)分解書2部，組織框架圖1幅。以及本年度完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下： （一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：

58、 1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項(xiàng)，質(zhì)量控制的計(jì)劃與方案15個(gè)，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)66項(xiàng)，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。 2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。 3、編制了《**人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊(cè)、下 冊(cè)（護(hù)理分冊(cè)）”》兩部，該書共九章，526

59、頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個(gè)方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。 4、《**人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)記錄手冊(cè)》，此手冊(cè)要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評(píng)估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。 5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。

60、 6、《**人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》 7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡報(bào)》，對(duì)各業(yè)務(wù)部門工作進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)工作中存在的不足的部門提出改進(jìn)意見，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)在醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行公示。 8、編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。 9、完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。 （二）在創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院方面，我科在《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門、配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評(píng)審要素、 評(píng)價(jià)要點(diǎn)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法。 2、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)與**人民醫(yī)院評(píng)審

61、工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用。 3、《**人民醫(yī)院“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”評(píng)審工作實(shí)施方案》，該書講述了我院各個(gè)階段的實(shí)施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。 （三）、為能夠及時(shí)反映各科室存在的問題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)報(bào)告，根據(jù)各科室上報(bào)的信息，結(jié)合我科抽查的情況進(jìn)行全面總結(jié)，形成反饋意見，并與每月質(zhì)控簡報(bào)一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。 （四）、定期、不定期的對(duì)我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。 年10月

62、篇三：年質(zhì)控科上半年工作總結(jié) 年質(zhì)控科上半年工作總結(jié) 根據(jù)醫(yī)院政治部通知及部領(lǐng)導(dǎo)指示精神，現(xiàn)將質(zhì)控科年上半年完成的工作總結(jié)如下： 一、基本情況 半年來，認(rèn)真貫徹院黨委提出的“強(qiáng)化品質(zhì)年”的總要求，圍繞質(zhì)控科提出的年“1〃10”計(jì)劃，在提高“執(zhí)行力”和“落實(shí)力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任務(wù)，人人各司其職。不斷加強(qiáng)科室人員培訓(xùn)和工作能力提升，認(rèn)真學(xué)_先進(jìn)的質(zhì)量管理理念和辦法，其中參加了2次全國相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，同時(shí)科室利用交班會(huì)、書刊雜志的相關(guān)論文等方式交流學(xué)_。接待友好單位參觀學(xué)_2次，互相交流學(xué)_，運(yùn)用學(xué)_成果，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，改進(jìn)質(zhì)控方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。一是，繼續(xù)狠抓培訓(xùn)，

63、質(zhì)控科先后進(jìn)行2次新進(jìn)醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，深入臨床一線授課，邀請(qǐng)著名專家教授全院授課等，打牢基礎(chǔ)，穩(wěn)固基石，逐步強(qiáng)化醫(yī)療品質(zhì)。二是，常態(tài)化狠抓病歷質(zhì)量控制。年一季度全院共計(jì)出院27306人次，質(zhì)控科通過下科室現(xiàn)場(chǎng)檢查、住院總醫(yī)師抽查等多種方式，共抽查運(yùn)行病歷8270份，抽查率為30.29%；發(fā)現(xiàn)問題13508條,平均每份病歷存在問題1.80條。終末病歷質(zhì)量控制中，質(zhì)控科組織專家對(duì)年1-3月10日全部死亡病歷質(zhì)量進(jìn)行了全面檢查，共計(jì)檢查死亡病歷88份；同時(shí)，組織各個(gè)科室二線醫(yī)師及住院總醫(yī)師進(jìn)行了出院病歷抽查，共計(jì)抽查560份。另外，協(xié)助各級(jí)醫(yī)師完善運(yùn)行、出院病歷1500余份。三是，參加科室疑難病例討

64、論、死亡病例討論及全院會(huì)診42次，參與科室質(zhì)量 與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)5次等，充分體現(xiàn)“走動(dòng)式管理”，適時(shí)深入科室進(jìn)行個(gè)案質(zhì)控、全程質(zhì)控，與科室主任、專家教授及各級(jí)醫(yī)師交流如何提高醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)行為，提高執(zhí)行力。四是，認(rèn)真落實(shí)院級(jí)持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，力推取得成效。 二、主要工作 （一）以“標(biāo)準(zhǔn)”強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全 1、為了規(guī)范和促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)工作持續(xù)性、系統(tǒng)性、有效性的進(jìn)行，在擬草《醫(yī)療質(zhì)量缺陷培訓(xùn)管理實(shí)施辦法（試行）》和《病案質(zhì)量控制管理實(shí)施辦法（試行）》、《科室首席質(zhì)控專家管理辦法》等制度的基礎(chǔ)上，多次征求醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和病案質(zhì)量管理委員會(huì)各委員及質(zhì)控專家的意見及建議，反

65、復(fù)進(jìn)行修改完善，提高其合理性和可操作性。 2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)辦法，質(zhì)控科對(duì)《醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核辦法》中部分考評(píng)細(xì)則進(jìn)行了修訂，完善考評(píng)項(xiàng)目，使考評(píng)工作更具有針對(duì)性，科學(xué)性，客觀性。 3、根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，結(jié)合科室工作計(jì)劃，于4月10日召開病案管理委員會(huì)。會(huì)上，各委員針對(duì)《病案質(zhì)量控制管理實(shí)施辦法（試行）》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了熱烈的討論，并結(jié)合自身工作實(shí)際，提出了很多寶貴的意見及建議。同時(shí)，就我院目前的病案質(zhì)控辦法、影響病歷質(zhì)量的因素、提高病歷管理水平和質(zhì)量控制pdca循環(huán)步驟等進(jìn)行了學(xué)_與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開展科內(nèi)病歷培訓(xùn)及質(zhì)控工作。 4、為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量，質(zhì)控科

66、于5月14日 —22日舉行了優(yōu)秀病歷展評(píng)活動(dòng)。展評(píng)活動(dòng)共計(jì)展出本院優(yōu)秀病歷10份，外院優(yōu)秀病歷5份，參展醫(yī)師及學(xué)生達(dá)800余人，參展率大于93%。另外，參展人員還提出寶貴意見及建議，為質(zhì)控科進(jìn)一步做好病歷質(zhì)控工作提供參考資料。 5、質(zhì)控科邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)著名專家何作云教授于6月18日晚進(jìn)行全院授課，針對(duì)科室各級(jí)醫(yī)師講解了 “入院記錄診斷的正確填寫”，同時(shí)對(duì)如何當(dāng)好一名醫(yī)生進(jìn)行了傳經(jīng)送寶，反響強(qiáng)烈。 6、更新質(zhì)控醫(yī)師隊(duì)伍，持續(xù)發(fā)揮有效作用。改變以往醫(yī)院聘請(qǐng)模式，由科室自行推薦質(zhì)控醫(yī)師，同時(shí)融入去年優(yōu)秀住院總醫(yī)師，共同強(qiáng)健質(zhì)控隊(duì)伍力量，有效發(fā)揮質(zhì)控作用，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 （二）全程管控，常態(tài)化督查 一是，根據(jù)《醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核辦法》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求，質(zhì)控科每月進(jìn)行定期考核，考核內(nèi)容主要包括病歷書寫質(zhì)量、滿頁打印、48小時(shí)病歷錯(cuò)誤信息修改情況、科室每月自查運(yùn)行（出院）病歷≥10%、科室甲級(jí)病案率、科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)開展情況、培訓(xùn)考核等，保證醫(yī)療質(zhì)量安全落實(shí)到質(zhì)控工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)匯總考核情況，及時(shí)上報(bào)至