EHF流行性出血熱 ppt課件

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流行性出血熱epidemic hemorrhagic fever EHF,1,概述,病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 自然疫源性疾病 主要傳染源：鼠 基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害 臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。 典型病例呈五期經(jīng)過,2,病原學(xué),流行性出血熱病毒 布尼亞病毒科， 漢坦病毒屬 負(fù)性單鏈RNA病毒 形態(tài)：圓形或卵圓形 包括外膜和核心,3,EHFV基因組,S基因：核衣殼蛋白（NP) M基因：膜蛋白（一種糖蛋白） L基因：聚合酶,4,免疫原性,核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。 核蛋白抗體有利于早期診斷 膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原 誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體（中和抗體） 血凝抗原有利于病毒感染靶細(xì)胞,5,血清學(xué)分型,至少可分16型： 漢灘病毒（野鼠型） 漢城病毒（家鼠型） 普馬拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型） 漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS 我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒,6,抵抗力,對外界抵抗力不強(qiáng) 對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感 不耐熱、不耐酸 對紫外線、酒精和碘酒敏感,7,流行病學(xué),傳染源： 鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠） 人不是主要傳染源,黑線姬鼠,褐家鼠,8,傳播途徑,動物傳播 呼吸道傳播 接觸傳播 消化管傳播 蟲媒傳播（螨媒傳播） 垂直傳播：母嬰傳播,9,易感人群,人群普遍易感 本病隱性感染率低: 野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16% 感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力,10,11,12,流行特征,地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重 季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié) 黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰 家鼠：3-5月高峰 林區(qū)姬鼠：夏季高峰 人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機(jī)會的多少有關(guān),13,發(fā)病機(jī)制,EHFV侵入人體 血流 全身 與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織 增殖 入血病毒血癥,,,,14,細(xì)胞和器官損害機(jī)制,病毒直接作用 病毒血癥期，中毒癥狀 癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān) 組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細(xì)胞發(fā)生病變 EHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變,15,免疫作用,免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因 其他免疫應(yīng)答： 早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng) 血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）,16,各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用,EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì) IL-1和TNF：發(fā)熱 TNF：休克和器官衰竭 內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球濾過率，促進(jìn)腎功衰竭,17,休克的發(fā)生機(jī)制,原發(fā)性休克： 血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降 血液濃縮，血粘度升高和DIC 循環(huán)淤滯 有效血容量進(jìn)一步降低 繼發(fā)性休克： 大出血 繼發(fā)感染 水電解質(zhì)補(bǔ)充不足,,,18,出血的發(fā)生機(jī)制,血管壁損傷 血小板減少和功能障礙 肝素類物質(zhì)增加 DIC所致的凝血機(jī)制異常,19,急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制,腎血流不足 腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷 腎間質(zhì)水腫和出血 腎小球微血栓形成和缺血性壞死 腎素、血管緊張素的激活 腎小管管腔阻塞,20,病理解剖,基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變 血管變化： 小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死 管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張 纖維素樣壞死和崩解 管腔內(nèi)可有微血栓形成,21,腎臟變化,腫大,水腫,包膜緊張破裂 皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血 腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成, 腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型,22,（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊 不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核；,（B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)批細(xì)胞破碎消失。,23,,心臟 心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤 腦垂體 水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤 肺 間質(zhì)水腫、出血、肺實變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫 肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸 充血、出血,灶性壞死,24,HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血（如圖所示）,25,臨床表現(xiàn),潛伏期：4—46天，2周多見 典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害 典型病例病程分5期： 發(fā)熱期 低血壓休克期 少尿期 多尿期 恢復(fù)期 重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過,26,發(fā)熱期,發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重 全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀 毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫 滲出水腫越重，病情越重 腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿,27,男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血,28,女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑ 所示）,29,30,,發(fā)熱三紅酒醉貌， 頭眼腰痛像感冒， 腋腭鞭擊出血點， 惡心嘔吐蛋白尿。,31,低血壓休克期（病程4-6日）,持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d 持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。 發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重 一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降 促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生,32,,意識障礙 末梢循環(huán)障礙 少尿無尿 CVP ＜6mmH2O 難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上,33,少尿期（病程第5-8天）,繼低血壓休克期出現(xiàn)。 少尿<500ml/24小時，無尿<50ml/24小時 無少尿型腎功能衰竭 主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重,34,,急性腎功能衰竭 尿毒癥 酸中毒 電解質(zhì)紊亂 腎性腦病 高血容量綜合征 表淺靜脈充盈 血壓增高，脈壓差增大 脈搏洪大，血液稀釋 心力衰竭，肺水腫和腦水腫等,35,多尿期（病程第9-14天）,根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期 移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重 多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見改善 多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善 注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克,36,恢復(fù)期,尿量<2000ml/24h 精神、食欲基本恢復(fù) 1-3個月體力才能完全恢復(fù) 后遺癥 少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退,37,臨床分型,根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型： 輕型： 中型： 重型： 危重型： 非典型型：,38,特殊臨床表現(xiàn),胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰 傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低 肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大 腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥 急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛 腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺 肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差 暈厥型:心律失常 紫癜型 腔道出血型,39,實驗室檢查,,40,血常規(guī),改變與病期和病情輕重有關(guān) 第3病日起，WBC升高，初期中性粒細(xì)胞增多，4-5病日后，淋巴細(xì)胞增多，可見異淋 第2病日起，PLT減少，可見異型血小板 血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高,41,尿常規(guī),尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多 膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物 巨大融合細(xì)胞： 管型和紅細(xì)胞,42,血液生化檢查,BUN和Cr： 血氣分析： 發(fā)熱期：呼吸性堿中毒 休克期和少尿期：代謝性酸中毒 血鉀、鈉、氯，血鈣：,43,凝血功能,血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低 DIC： 高凝期：凝血時間縮短 消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長 纖溶亢進(jìn)期：FDP升高,44,免疫學(xué)檢查,特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞 免疫熒光 ELISA 膠體金 特異性抗體檢查：血清,45,PCR技術(shù),其他檢查 肝功能：ALT 、TBIL 心電圖：竇性心動過緩、 傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn) 眼壓增高，視乳頭水腫 X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng),46,并發(fā)癥,腔道出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫 肺水腫 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥 心源性水腫： 其他：腎破裂，繼發(fā)感染等,47,診斷,流行病學(xué)資料： 臨床特征性癥狀和體征： 早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細(xì)血管損傷、腎損傷 病程的5期經(jīng)過： 實驗室檢查： 血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少 尿常規(guī)：大量蛋白 血清學(xué)檢查 RT-PCR檢測EHF病毒RNA,48,鑒別診斷,發(fā)熱期： 上呼吸道感染 敗血癥 急性胃腸炎和菌痢 休克期：其他感染性休克 少尿期： 急性腎炎 其他原因急性腎功能衰竭,49,鑒別診斷,出血： 消化性潰瘍出血 血小板減少性紫癜 其他原因所致DIC ARDS：其他原因引起的ARDS 腹痛：急腹癥,50,預(yù)后,與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān) 早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善,51,治療,治療原則：三早一就 早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療 綜合療法為主 早期抗病毒治療 中晚期對癥治療 防治休克、腎功能衰竭和出血,52,發(fā)熱期,治療原則： 控制感染 減輕外滲 改善中毒癥狀 預(yù)防DIC,53,控制感染,發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林,54,減輕外滲,早期臥床休息 降低血管通透性：路丁、VC 補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水 甘露醇提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫,55,改善中毒癥狀,高熱：物理降溫。防止大汗 中毒癥狀嚴(yán)重：地塞米松 嘔吐：止吐藥,56,預(yù)防DIC,降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參 檢查凝血時間，及時給與小劑量肝素抗凝,57,低血壓休克期,治療原則 補(bǔ)充血容量 糾正酸中毒 改善微循環(huán),58,補(bǔ)充血容量,早期快速：4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定 適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。,59,糾正酸中毒,5%碳酸氫鈉溶液 改善微循環(huán) 血管活性藥物：多巴胺 腎上腺皮質(zhì)激素,60,少尿期,治療原則 穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 促：促進(jìn)利尿 導(dǎo)：導(dǎo)瀉 透：透析治療,61,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml 補(bǔ)液成分：高滲葡萄糖液。 糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉,62,促進(jìn)利尿,減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇 利尿藥物：呋塞米 血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、654-2,63,導(dǎo)瀉和放血療法,少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀 導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃 放血：少用?？煞?00-400ml。 透析療法 明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀、高血容量綜合征,64,多尿期,治療原則： 移行期和多尿早期同少尿期 多尿后期： 維持水電解質(zhì)平衡 防治繼發(fā)感染,65,維持水電解質(zhì)平衡,半流質(zhì)和含鉀食物 口服補(bǔ)液為主 防治繼發(fā)感染 注意口腔衛(wèi)生 室內(nèi)空氣消毒 感染及時診斷治療 禁用腎毒性藥物,66,恢復(fù)期,治療原則： 補(bǔ)充營養(yǎng) 恢復(fù)工作 定期復(fù)查,67,并發(fā)癥治療,消化道出血： 病因治療： DIC：補(bǔ)充凝血因子、血小板 尿毒癥：透析治療 凝血酶口服 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥： 抽搐：鎮(zhèn)靜-安定 腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇 無尿：透析,68,并發(fā)癥治療,心力衰竭肺水腫： 停止輸液 強(qiáng)心：西地蘭 鎮(zhèn)靜：地西半 擴(kuò)血管和利尿藥物 導(dǎo)瀉和透析治療 ARDS： 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素 呼吸機(jī)治療 自發(fā)性腎破裂：手術(shù),69,預(yù)防,疫情監(jiān)測 防鼠滅鼠 做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生 疫苗注射,70,