流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)

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. 流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS278－2008) 收藏人：lygcw9603 2011-10-04|閱：轉(zhuǎn)： |來(lái)源 |分享 流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS278－2008) 1、范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了流行性出血熱的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)流行性出血熱的診斷、報(bào)告。 2、術(shù)語(yǔ)和定義 下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 2.1流行性出血熱Epidemic hemorrhagic’fever,EHF 由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，簡(jiǎn)稱出血熱。在國(guó)際上與流行性腎病(nephropathi~。epl—demica．NE)等統(tǒng)稱為腎綜合征出血熱(hemorrhagk，fever with renal syndromj，HFRS)。 3、診斷依據(jù) 3.1流行病學(xué)史 3.1.1發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)旅居史。 3.1.2發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)與鼠類或其排泄物(糞、尿)、分泌物等有直接或間接接觸史或可疑接觸史。 3.2臨床表現(xiàn) 3.2.1發(fā)熱，可伴有乏力、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。 3.2.2充血、滲出和出血等毛細(xì)血管損害表現(xiàn)：如面潮紅、頸潮紅和胸部潮紅(三紅)，酒醉貌，頭痛、腰痛和眼眶痛(三痛)．球結(jié)膜充血、水腫，皮膚出血點(diǎn)，重者可有腔道出血。 3.2.3低血壓休克。 3.2.4腎臟損害：尿蛋白、鏡下或肉眼血尿，尿中膜狀物，少尿或多尿。 3.2.5典型病程分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期(五期經(jīng)過(guò))。 3.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 3.3.1血常規(guī) 發(fā)熱期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞；血液濃縮(低血壓休克期)或血液稀釋(少尿期)。 3.3.2尿常規(guī) 尿蛋白陽(yáng)性，可出現(xiàn)鏡下血尿、管型尿?？捎腥庋垩蚝湍蛑心钗铮荒虺猎锌砂l(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞。 3.3.3血生化檢查 血肌酐、尿素氮升高。 3.3.4血清特異性IgM抗體陽(yáng)性，檢驗(yàn)方法見附錄A。 3.3.5恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高．檢驗(yàn)方法見附錄A。 3.3.6從患者標(biāo)本中檢出漢坦病毒RNA，檢驗(yàn)方法見附錄B。 3.3.7從患者標(biāo)本中分離到漢坦病毒，檢驗(yàn)方法見附錄B。 4、診斷原則 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行診斷。流行性出血熱病原學(xué)、臨床及流行病學(xué)資料參見附錄c。 5、診斷標(biāo)準(zhǔn) 5.1疑似病例 3.1.1和(或)3.1.2同時(shí)具備3.2.1和(或)3.2.2者，且不支持其他發(fā)熱性疾病診斷者。 5.2臨床診斷病例 疑似病例，同時(shí)具備3.2.3、3.2.4、3.2.5、3.3.1、3.3.2、3.3.3中至少一項(xiàng)者。 5.3確診病例 臨床診斷病例或疑似病例，同時(shí)具備3.3.4、3.3.5、3.3.6、3.3.7中至少一項(xiàng)者。 6、鑒別診斷 本病應(yīng)與發(fā)熱性疾病、導(dǎo)致休克的疾病、腎臟損害疾病及出血性疾病等相鑒別。 附錄C(資料性附錄) 流行性出血熱病原學(xué)、臨床及流行病學(xué)資料 C.1病原學(xué) 漢坦病毒屬于布尼亞病毒科漢坦病毒屬，為有包膜的分節(jié)段負(fù)鏈RNA病毒。成熟的漢坦病毒顆粒具有多形性，多呈圓形或卵圓形，直徑在75nm～210nm，平均直徑122nm。分為漢灘病毒、漢城病毒、普馬拉病毒、希望山病毒、多布拉伐一貝爾格萊德病毒、辛諾柏病毒等多種不同的基因型。 漢坦病毒對(duì)一般有機(jī)溶劑和消毒劑敏感，氯仿、丙酮、p丙內(nèi)酯、乙醚、酸(pH<3．00)、苯酚、甲醛等均很容易將其滅活，此外，60℃10分鐘或l()[)℃1分鐘、”co及紫外線照射也可將其滅活。 在我國(guó)流行的漢坦病毒主要有兩型，即漢灘病毒(引起姬鼠型出血熱)和漢城病毒(引起家鼠型出血熱)。近年來(lái)在我國(guó)還發(fā)現(xiàn)了以棕背肝為主要宿主動(dòng)物的普馬拉型漢坦病毒感染。 C.2流行性出血熱臨床表現(xiàn) 本病的潛伏期在4日～45日，多為7日～14日。 主要根據(jù)發(fā)熱期的臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期診斷。 典型病例有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過(guò)。重者前三期可重疊，輕型或不典型病例五期經(jīng)過(guò)可不全。 C.2.1發(fā)熱期 a)發(fā)熱：以高熱多見，體溫波動(dòng)在38℃～40Z：，1／3患者體溫高達(dá)40℃以上。大多數(shù)患者起病急驟，有畏寒，部分患者可發(fā)生寒戰(zhàn)，也有體溫緩慢上升，2日～3日后升至40℃。熱型以稽留熱和弛張熱多見，少數(shù)為不規(guī)則熱型。熱程多數(shù)為3日～7日，亦有達(dá)10日以上的，平均5日。一般患者體溫升高程度和持續(xù)時(shí)間與病情輕重密切相關(guān)。輕型病例及家鼠型患者，常于熱退后病情減輕；中、重型病例熱退后病情反而加劇。 b)全身中毒癥狀：表現(xiàn)為困倦無(wú)力，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛；食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀，可因劇烈腹痛、腹部壓痛及反跳痛而誤診為急腹癥，亦可因腹瀉或黏液血便診斷為中毒型菌痢。重癥患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄及抽搐等神經(jīng)精神癥狀。 c)毛細(xì)血管損害表現(xiàn)：充血、滲出和出血現(xiàn)象?！叭t”表現(xiàn)為顏面、頸部、上胸部皮膚顯著充血，潮紅，似酒醉貌；也可見眼結(jié)膜、舌尖及舌乳頭充血、潮紅。水腫為本病的特點(diǎn)，可出現(xiàn)皮下水腫、球結(jié)膜水腫或胸腔積液、腹水；“三痛”即頭痛、腰痛和眼眶痛；出血表現(xiàn)為軟腭、口腔黏膜、眼結(jié)膜以及皮膚出血點(diǎn)。典型出血熱的出血點(diǎn)分布在腋下、前胸及后背部皮膚，呈條索樣、撓抓樣或串珠樣瘀點(diǎn)或瘀斑。亦可有鼻出血、咯血、血尿及消化道出血。 d)腎臟損害表現(xiàn)：病后1日～2日即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為尿蛋白、鏡下或肉眼血尿，尿中膜狀物和少尿。 e)肝臟損害表現(xiàn)：尤其在家鼠型患者出現(xiàn)。可出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶增高，甚至表現(xiàn)為暴發(fā)型肝炎。 C.2.2低血壓休克期 多發(fā)生在發(fā)病第4日至第6日，一般出現(xiàn)在退熱前1日～2日，或熱退同時(shí)血壓下降。此期發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重。開始血壓下降時(shí)四肢尚溫暖，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)紺、脈搏細(xì)弱甚至觸不到，尿量減少。并可因腦供血不全而出現(xiàn)譫妄、煩躁甚至神志不清。低血壓休克發(fā)生率差異較大。輕型病例可不出現(xiàn)，家鼠型患者發(fā)生率低且程度輕。輕者持續(xù)幾小時(shí)，呈一過(guò)性血壓下降；重者可持續(xù)數(shù)天，一般為1日～3日。 C.2.3少尿期 多發(fā)生在發(fā)病第5日至第8日，少尿期早者發(fā)病第3日，遲者第10日，一般持續(xù)2日～5日。輕型可越過(guò)此期，亦可與低血壓休克期同時(shí)存在。有從發(fā)熱直接進(jìn)入少尿期，或表現(xiàn)為發(fā)熱、低血壓、少尿三期重疊。 此期臨床表現(xiàn)為急性腎衰竭，出現(xiàn)尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。并可有嚴(yán)重的高血容量綜合征。表現(xiàn)為表淺靜脈充盈，血壓增高．脈壓差增大，脈搏洪大及血液稀釋的表現(xiàn)等，可出現(xiàn)心力衰竭，肺水腫和腦水腫等。 少尿期是本病的極期．易出現(xiàn)一些并發(fā)癥如嚴(yán)重的細(xì)菌或真菌感染、呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征及大出血等。 C.2.4多尿期 多于病程第9日至第14日，少尿期末，尿量逐漸增多，持續(xù)8日～12日(個(gè)別達(dá)數(shù)月)。可分為三個(gè)階段，即移行期，多尿早期和多尿后期。 a)移行期及多尿早期：此二期尿量可增加至每日2000mL，但腎小管功能尚未恢復(fù)．血尿素及肌酐仍異?；蚶^續(xù)升高，癥狀及病情仍嚴(yán)重，仍可發(fā)生少尿期的各種并發(fā)癥而死亡。 b)多尿后期：尿量不斷增加至每日3000mL以上，尿量一般為4000ml～6000mL，可多達(dá)10000ml以上。此時(shí)氮質(zhì)血癥及』晦床癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)，但亦存在因多尿造成的水、電解質(zhì)紊亂，如脫水、低鉀、低鈉等，亦可發(fā)生繼發(fā)感染及多器官衰竭等并發(fā)癥。 有些患者在發(fā)熱期后，不發(fā)生低血壓期、少尿期而直接進(jìn)入多尿期。也有些患者無(wú)多尿期(有40％～95％出現(xiàn)多尿)。 C.2.5恢復(fù)期 多數(shù)患者在病后3周～4周開始恢復(fù)，尿量逐漸減少并接近正常，每日尿量2000mI．左右。食欲增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)食欲亢進(jìn)．體力也逐漸恢復(fù)，各種實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)基本正常。部分重癥病例的恢復(fù)期可長(zhǎng)達(dá)半年以上。 C.3流行性出血熱臨床檢查 C.3.1血常規(guī) a)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期白細(xì)胞數(shù)低或正常，在第2日至第3日逐漸升高，可高達(dá)15109／L～30109／L或更高．早期中性粒細(xì)胞增高，核左移．有中毒顆粒，以后淋巴細(xì)胞增高，并可出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，重癥患者可見幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)。 b)血紅蛋白和紅細(xì)胞：由于血漿外滲，導(dǎo)致血液濃縮，血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)可升高達(dá)150g／L和5.010μ／L以上。在少尿期高血容量綜合征時(shí)可表現(xiàn)為血液稀釋。 c)血小板：從發(fā)病第2日起開始減少，一般在50109／L～8010μ／L左右，并可見異型血小板．重癥患者可<10lO9／L。 C.3.2尿常規(guī) 可有肉眼血尿和尿中膜狀物：尿中可見小片狀膜樣物，系由尿蛋白及脫落的上皮細(xì)胞組成。與腎臟損害程度有一定關(guān)系。尿常規(guī)鏡檢可見尿蛋白，尿中紅細(xì)胞、自細(xì)胞和管型。尿蛋白常于病程第2目即 可出現(xiàn)，發(fā)病第4日至第6日尿蛋白常達(dá)“+++”～“++++”。此外尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞，這是漢坦病毒的包膜糖蛋白在酸性條件下引起泌尿系脫落細(xì)胞的融合．在融合細(xì)胞中能檢出漢坦病毒抗原，尿蛋白多在“+++”～“++++”。 C.3.3血生化檢查 a)血尿素氮(默JN)及肌酐(cr)：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，BUN和cr開始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開始下降。 b)血pH值：發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見，與發(fā)熱及換氣過(guò)度有關(guān)。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。 c)電解質(zhì)：血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷、鎂等則增高，血鉀在發(fā)熱期、休克期處于低水平。少尿期升高，多尿期又降低。但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。 d)肝功能：多數(shù)患者出現(xiàn)肝功能異常，尤其家鼠型患者，可有ALT升高甚至血總膽紅素亦升高。此外，心肌酶學(xué)檢查指標(biāo)也可異常。 C.4流行性出血熱流行病學(xué) C.4.1傳染源和宿主動(dòng)物 主要包括嚙齒動(dòng)物、食蟲目、兔形目、食肉目及偶蹄目等，但不同地區(qū)主要宿主動(dòng)物不盡相同，不同型別的漢坦病毒有其相對(duì)固定的宿主鼠種。 我國(guó)目前主要宿主和傳染源是野棲的黑線姬鼠和以家棲為主的褐家鼠，其次是以家棲為主的小家鼠、黃胸鼠、野棲的黃毛鼠、大倉(cāng)鼠和黑線倉(cāng)鼠以及林棲的大林姬鼠、小林姬鼠等，此外還有棕背解、紅背秤等。 C.4.2傳播途徑 目前認(rèn)為出血熱的傳播方式呈現(xiàn)多途徑多樣性．但以動(dòng)物源性傳播為主。 C.4.2.1呼吸道傳播 吸人攜帶病毒鼠類的排泄物和分泌物(尿、糞便、唾液)的氣溶膠被認(rèn)為是主要的傳播方式。 C.4.2.2皮膚黏膜傳播 攜帶病毒鼠類的排泄物、分泌物由破損的皮膚或黏膜侵入人體。 C.4.2.3消化道傳播 漢坦病毒在水和食物中能夠存活較長(zhǎng)時(shí)間，被漢坦病毒污染的水和食物可能經(jīng)口腔或消化道黏膜侵人人體。 C.4.2.4媒介傳播 帶病毒的革螨、恙螨叮咬人體也可傳播出血熱。革螨主要包括格式血厲螨、廄真厲螨、耶氏厲螨、鼠腭毛厲螨、柏氏禽刺螨等，恙螨主要是小盾纖恙螨。 C.4.2.5垂直傳播 孕婦可通過(guò)胎盤將病毒傳給胎兒。 C.4.3人群易感性和免疫力 人群普遍易感，可表現(xiàn)為急性發(fā)病和隱性感染。病聒可獲得持久的免疫力，一般很少有二次發(fā)病者。 C.4.4流行病學(xué)特征 C.4.4.1年齡、性別分布 本病主要侵犯青壯年，兒童發(fā)病約占全部病例的3％～7％。家鼠型疫區(qū)36歲以上人群的隱性感染率高。一般男性多于女性，年齡、性別L的差異與接觸傳染源的機(jī)會(huì)有關(guān)。 C.4.4.2季節(jié)性 出血熱發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。非流行期各月均有病例發(fā)生，但絕大多數(shù)地區(qū)姬鼠型疫區(qū)發(fā)病呈現(xiàn)雙峰型，即10月至次年1月及5月至7月，分別為冬季和春季發(fā)病高峰。家鼠型發(fā)病高峰多為4月～6月。歐洲的林鼠皿型疫區(qū)則多出現(xiàn)在秋季或冬季。季節(jié)性特點(diǎn)與鼠類繁殖和人群活動(dòng)有關(guān)。 C.4.4.3流行類型 我國(guó)根據(jù)疫區(qū)分布、宿主動(dòng)物不同可分為三型： a)姬鼠型：主要分布在農(nóng)作物區(qū)和林區(qū)，傳染源以黑線姬鼠為主。臨床病情較重，經(jīng)過(guò)較為典型。 b)家鼠型：疫區(qū)分布于城鎮(zhèn)、市郊，以褐家鼠為優(yōu)勢(shì)鼠種，可呈暴發(fā)流行，流行強(qiáng)度明顯大于野鼠型，性別、年齡差別小，臨床病情一般較輕。 c)混合型：同‘地區(qū)同一時(shí)間可有上述兩型出血熱的流行。 .