院感質控檢查總結ppt課件

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民營醫(yī)院感染質控檢查總結 1 主要工作依據 小型壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測方法和評價要求GB T30690 2014 醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范 GB50333 2013 2012 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范 2 主要工作依據 2012 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 3 工作依據 2011 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制指南 外科手術部位感染預防與控制技術指南 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南 導管相關血流感染預防與控制技術指南 2010 血液凈化標準操作規(guī)程 4 工作依據 2009 醫(yī)院消毒供應中心 管理規(guī)范 操作規(guī)范 監(jiān)測標準 醫(yī)院隔離技術規(guī)范 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 血源性病原體職業(yè)接觸防護原則 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 5 工作依據 2006 醫(yī)院感染管理辦法 2005 醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范 2004 內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范 2003 醫(yī)療廢物管理條例 醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法 2002 消毒技術規(guī)范 消毒管理辦法 等 6 消毒工作依據 中華人民共和國傳染病防治法疫源地消毒總則GB19193 2003消毒技術規(guī)范 2002版 7 消毒disinfection 殺滅或清除傳播媒介上病原微生物 使其達到無害化處理 滅菌sterilization殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理 術語和定義 8 疫源地消毒 對存在或曾經存在傳染源的物品和場所進行的消毒 隨時消毒 由傳染源存在時對其排出的病原體可能污染的環(huán)境和物品及時進行的消毒 終末消毒 傳染源離開疫源地后進行的徹底消毒 預防性消毒 對可能受到病原微生物污染的物品和場所進行的消毒 9 醫(yī)院感染重點科室 感染管理科 15分 手術室 15分 復蘇室 5分 重癥監(jiān)護室ICU 30分 產房 8分 消毒供應中心CSSD 20分 口腔科 5分 血透室 20分 內鏡室 10分 感染性疾病科 5分 普通病房 10分 采血室 5分 洗衣房 2分 10 質控檢查標準 認真貫徹落實 醫(yī)院感染管理辦法 預防和控制醫(yī)院重點部門 重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染18 建立醫(yī)院感染管理組織 并有工作制度 獨立設置醫(yī)院感染管理機構 配備專職人員 醫(yī)院感染的監(jiān)測 控制與管理工作符合 醫(yī)院感染管理辦法 的要求 11 質控檢查標準 18 1 3分 查閱資料 醫(yī)院應當結合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度 不合格扣15分 18 2 3分 醫(yī)院應當設置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門 職責明確 未設立 扣4分 職責不符合醫(yī)院實際 扣30分 配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要 每250張床位配備1人 不合格 扣30分 此項最多扣120分 18 3 3分 醫(yī)院應當有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結 無計劃或總結 扣15分 定期召開會議 工作會議及總結內容有分析 有問題及改進措施 能體現持續(xù)質量改進 1處不符合要求 扣5分 此項最多扣60分 12 質控檢查標準 18 4 1分 醫(yī)院應當開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據監(jiān)測發(fā)現問題采取的改進措施 未開展扣1分 無改進措施扣0 5分 醫(yī)院感染的報告應當符合 醫(yī)院感染管理辦法 和 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范 的有關要求 不合格 扣0 5分 18 5 1分 醫(yī)院感染情況 耐藥菌感染情況應當及時與有關部門溝通 反饋 無記錄扣1分 未與相關部門溝通 反饋扣1分 13 質控檢查標準 18 6 3分 檢查醫(yī)院在過去3年時間內 監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況 以及調查 報告與處置總結 無相應記錄 扣3分 如無相關記錄 請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力 現場考核醫(yī)院感染管理部門處置不當扣2分 18 7 1分 抽查2015年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓情況 檢查有無相關工作計劃 實施 總結 不符合要求 每發(fā)現1處扣0 5分 14 質控檢查標準 19 手術器械 用品的清洗 滅菌 包裝等過程符合規(guī)范 15分 此項最多扣30分 19 1 6分 現場抽查大 中 小手術器械包各1件 觀察器械包的大小 外包裝 標識等是否合格 不符合要求 每個扣15分 查看包內所有器械的清洗狀況 包內卡是否符合要求 不符合要求 每個扣15分 滅菌方法 滅菌效果應當符合有關要求 不合格每個扣15分 此項最多扣15分 15 質控檢查標準 19 2 6分 抽查腔鏡或心臟手術滅菌包2個 仔細查看鏡子的關節(jié)部位有無污垢 1處不合格 扣15分 此項最多扣15分 19 3 3分 一次性使用物品的使用及處理是否符合要求 重點查看縫針 縫線 一次性刀片等 1處不合格 扣15分 此項最多扣15分 16 存在問題 部分醫(yī)療機構手術室布局流程不合理 無感染手術間 手術器械包裝 標識不規(guī)范 敷料 彎盤等在同一滅菌包內 器械清洗不干凈 有銹漬和油污 17 質控檢查標準 20 復蘇室的醫(yī)院感染管理 5分 此項最多扣10分 20 1 1分 建筑布局及工作流程應當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求 一項不符合扣1分 20 2 1分 醫(yī)護人員比例及數量配備應當符合臨床工作要求 一項不符合扣1分 20 3 1分 具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置 不合格扣1分 現場觀察2名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生 每發(fā)現1人不合格扣10分 此項最多扣10分 18 質控檢查標準 21 重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染管理 器械用品的使用管理情況 對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求 30分 此項最多扣60分 21 1 3分 檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施 無制度和措施 扣30分 21 2 3分 建筑布局及工作流程應當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求 不符合扣30分 21 2 3分 建筑布局及工作流程應當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求 不符合扣30分 19 質控檢查標準 21 3 3分 抽查呼吸機的使用管理 呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒 每發(fā)現1處不合格扣30分 此項最多扣30分 20 質控檢查標準 21 4 3分 抽查1名醫(yī)生 1名護士對呼吸機相關性肺炎 血管內導管所致血行感染 留置導尿管感染控制措施的了解情況 不掌握或掌握不清 扣30分 人 此項最多扣30分 21 質控檢查標準 21 5 3分 檢查上季度耐藥菌感染情況 抽查發(fā)熱 銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況 如現場無感染病人 隨機考核醫(yī)護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求 現場隨機考核2名工作人員MRSA或非結合分枝桿菌的控制措施 其中包括如何發(fā)現 診斷 報告 抗菌藥物合理應用 消毒措施 接觸隔離措施 手衛(wèi)生措施等 未達到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求 1人不合扣30分 此項最多扣30分 21 6 3分 應當嚴格限制非醫(yī)務人員的探訪 確需探訪的 應當穿隔離衣并遵循有關規(guī)定 不符合要求扣3分 22 質控檢查標準 21 7 3分 醫(yī)護比大于2 護床比大于2 5 一項不達標即扣30分 此項最多扣30分 21 8 3分 醫(yī)療廢物的處置應當規(guī)范 不合格扣3分 23 質控檢查標準 21 9 3分 應當具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置 不合格扣30分 現場觀察5名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生 每發(fā)現1人不合格扣30分 此項最多扣30分 解讀21 10 3分 應當建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄 有持續(xù)質量改進措施 不合格扣3分 24 質控檢查標準 22 產房的醫(yī)院感染管理 環(huán)境整潔 基本設施設備滿足工作需要 消毒隔離情況等符合要求 8分 22 1 1分 檢查結合本科實際制定的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施 無制度和措施 科室應有感染管理防控小組 遵守無菌操作 環(huán)境衛(wèi)生 消毒滅菌與隔離 職業(yè)防護 手衛(wèi)生 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理 合理應用抗感染藥物 醫(yī)療廢物處理等規(guī)定 做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測和診斷 發(fā)現感染病例 及時填卡 報告 22 2 1分 產房周圍無污染源 與母嬰室和新生兒室鄰近 相對獨立 并設有隔離待產室 布局合理 嚴格區(qū)分無菌區(qū) 清潔區(qū) 污染區(qū) 各區(qū)域之間標志明確 25 質控檢查標準 22 3 1分 嚴格無菌操作規(guī)程 現場抽查2名醫(yī)護人員無菌觀念掌握情況 22 4 2分 抽查2個產科包 觀察產科包的外包裝 標識等是否合格 不符合要求 查看包內所有器械的清洗狀況 包內卡 敷料是否符合要求 滅菌方法 滅菌效果應當符合有關要求 22 5 1分 加強無菌物品的管理 無菌物品與非無菌物品分開放置 并有明顯標志 22 6 1分 產房消毒滅菌效果監(jiān)測 監(jiān)測方法規(guī)范 資料保存符合規(guī)范要求 26 質控檢查標準 22 7 1分 醫(yī)療廢物的處置按照 醫(yī)療廢物管理條例 及有關法規(guī) 規(guī)章的規(guī)定進行處理 規(guī)范胎盤管理 對患有或疑似傳染病產婦的胎盤按醫(yī)療廢物處置 詢問1 2名醫(yī)務人員 查看登記記錄 27 質控檢查標準 23 加強對消毒供應中心的管理 20分 此項最多扣80分 23 1 2分 有完善的規(guī)章制度及崗位職責 規(guī)章制度及崗位職責 一項不健全扣20分 此項最多扣20分 28 29 質控檢查標準 23 2 2分 建筑布局 工作流程應符合要求 設備設施的配置及人員配備應與醫(yī)院的規(guī)模 功能和任務相適應 一項不符合要求扣20分 此項最多扣20分 23 3 2分 質量控制過程的記錄與可追溯應符合要求 不符合要求扣20分 30 質控檢查標準 23 4 2分 實行集中供應模式 未實行扣60分 23 5 2分 回收 清洗 消毒 包裝 滅菌 儲存等程序符合規(guī)范要求 一項不符合扣0 5分 23 6 2分 建立質量管理及監(jiān)測制度并落實 監(jiān)測方法科學 規(guī)范 資料保存符合規(guī)范要求 一項不符合扣1分 31 質控檢查標準 23 7 4分 現場提問消毒滅菌工作人員對滅菌監(jiān)測參數掌握情況 未掌握不得分 漏項的扣2分 23 8 2分 抽查器械清洗質量 器械外包裝等是否符合要求 抽查一件不符合格扣1分 23 9 2分 抽查滅菌器裝載 裝載不符合要求扣2分 32 存在問題 建筑布局不符合要求 流程不合理 供應室普遍簡陋 清洗設備不足 多數醫(yī)院僅有一臺高壓鍋 器械清洗不干凈 消毒滅菌監(jiān)測不規(guī)范 必要的監(jiān)測 物理監(jiān)測 化學檢測及生物監(jiān)測 項目不全 未實行 集中 清洗 無追溯系統(tǒng) 33 質控檢查標準 24 口腔科的醫(yī)院感染控制工作符合衛(wèi)生部有關醫(yī)院感染相關法律的要求 5分 24 1 1分 口腔科各專業(yè)科室建筑布局合理 符合醫(yī)院感染控制要求 抽查2個科室建筑布局 一處不合理扣0 5分 34 質控檢查標準 24 2 2 5分 診療過程中有避免交叉感染的措施 隨機觀察醫(yī)務人員在診療過程中有無落實感染控制措施要求 查兩個患者治療間有無更換手套后洗手或手消毒 治療前和結束后有無沖洗內部管路30秒 牙科綜合治療臺交叉接觸面 兩個患者間有無隔離消毒措施 一項不符合要求0 5分 24 3 0 5分 患者的義齒或其它低度危險的診療器具 有無消毒措施 無消毒措施不得分 35 質控檢查標準 24 4 0 5分 口腔診室內器械儲存符合醫(yī)院感染控制要求 每發(fā)現一處不合格扣0 5分 24 5 0 5分 醫(yī)務人員在診療過程中佩戴合適的職業(yè)防護用品 每發(fā)現一處不合格扣0 5分 36 質控檢查標準 25 血液透析室的醫(yī)院感染管理 消毒隔離 透析器復用情況符合 血液透析器復用操作規(guī)范 的要求 20分 此項最多扣100分 25 1 1分 應當經當地衛(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記 25 2 1分 建立嚴格的接診制度 實行患者實名制管理 25 3 1分 檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施 無制度和措施 25 4 1分 制定并落實血液透析室的技術規(guī)范和操作規(guī)程 明確工作人員崗位職責 25 5 1分 應當按照有關要求配備血液透析室負責人 護士長或護理組長 25 6 1分 建筑布局及工作流程應當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求 傳染病患者透析應當分區(qū) 分機 37 質控檢查標準 25 7 1分 應當建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度 開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測 25 8 2分 建立透析液和透析用水質量監(jiān)測制度 透析液和透析用水保證質量和安全 檢查透析液配制是否合格 25 9 2分 水處理質量檢測應當按要求進行前處理檢測 細菌培養(yǎng)每月檢測一次 內毒素每三個月檢測一次 化學污染物監(jiān)測是否合格 25 10 1分 對初次透析患者進行乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病病毒感染相關檢查 每半年復查1次 25 11 1分 應當制定透析室工作人員的培訓計劃并認真落實 25 12 1分 為醫(yī)務人員提供必要防護用品 工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷 擦傷等傷害時 采取相應措施并及時報告機構內相關部門 38 質控檢查標準 25 13 1分 隔離措施應當符合要求 傳染病患者應當有專用的透析用品車 護理傳染病患者同時不能護理其他非傳染病患者 25 14 1分 兩班透析之間應當對透析區(qū)內的透析機 物體表面及地面等進行消毒 并更換床單 被單 25 15 1分 現場查看護士手衛(wèi)生狀況 護理不同患者時應當更換手套 換手套前應當洗手或用手消毒劑擦手 接通管路和回血應當符合操作規(guī)范 25 16 1分 如復用血液透析器 應當有復用知情同意書 不能復用傳染病患者的透析器 抽查1名復用透析器的工作人員的操作 25 17 1分 使用反滲水沖洗透析器殘血 透析器復用消毒劑使用應當符合要求 25 18 1分 使用前應當進行痕量消毒劑殘留檢測并進行破膜試驗 39 質控檢查標準 26 內鏡 胃鏡及腸鏡 清洗消毒符合規(guī)范 10分 規(guī)范 8分 26 1 6分 胃鏡及腸鏡設施 設備應當符合 規(guī)范 要求 1處不合格 扣2分 現場查看手工清洗消毒流程 不符合要求 扣2分 檢查活檢鉗滅菌 不合格扣2分 40 質控檢查標準 26 2 2分 現場查看清洗消毒人員的防護用品與使用方法 1處不正確 扣2分 26 3 2分 查閱有內鏡清洗消毒登記本 無登記本扣2分 雖有登記本 但記錄不規(guī)范 1處扣1分 41 質控檢查標準 27 感染疾病科 5分 此項最多扣60分 27 1 1分 二級以上的醫(yī)院應設置感染性疾病科 發(fā)熱門診 否則扣60分 二級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診應設置獨立的掛號收費室 呼吸道 發(fā)熱 和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室 治療室 隔離觀察室 檢驗室 放射檢查室 藥房 或藥柜 專用衛(wèi)生間 三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診還應設置處置室和搶救室 1處不合格扣1分 42 質控檢查標準 27 2 1分 感染性疾病科門診和病區(qū)應設在醫(yī)院相對獨立的區(qū)域 設單獨入 出口 病區(qū)還應有入 出院處理室 分為清潔區(qū) 潛在污染區(qū)和污染區(qū) 設立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間 各區(qū)之間界線清楚 標識明顯 病室內應有良好的通風設施 各區(qū)應安裝適量的非手觸式開關的流動水洗手池 1處不合格扣1分 43 質控檢查標準 27 3 1分 建立各項規(guī)章制度 人員職責 工作流程和病人就診流程 27 4 1分 醫(yī)務人員實行標準預防加額外預防措施 正確使用個人防護用品 27 5 1分 應當嚴格限制非醫(yī)務人員的探訪 確需探訪的 應當穿隔離衣并遵循有關規(guī)定 1處不合格扣1分 44 質控檢查標準 28 普通病房 10分 此項最多扣70分 28 1 2分 科室應有感染管理防控小組 遵守無菌操作 環(huán)境衛(wèi)生 消毒滅菌與隔離 職業(yè)防護 手衛(wèi)生 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理 合理應用抗感染藥物 醫(yī)療廢物處理等規(guī)定 發(fā)現醫(yī)院感染和傳染病病例及時填卡 報告 1處不符合要求 扣1分 備注 查看科室相關記錄 現場查看人員操作 感染病人與非感染病人分開 同類感染病人相對集中 特殊感染病人單間隔離 對感染病人產生的引流液 體液等消毒后排放 每日對物體表面和地面進行消毒 45 質控檢查標準 28 2 4分 治療室 換藥室 注射室分區(qū)明確 標志清楚 嚴格基礎操作 復用醫(yī)療器械和用品消毒滅菌處理 一次性無菌醫(yī)療用品使用管理 消毒藥 械管理規(guī)范 1處不合格扣4分 46 質控檢查標準 28 3 2分 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生設施 設備齊備 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行 1處不合格扣1分 全院每床每日手消毒液消耗量小于5毫升 扣60分 28 4 2分 醫(yī)療廢物處置規(guī)范 不合格扣2分分類正確 不得混放 應當有醫(yī)療廢物分類 收集方法的示意圖或者文字說明 醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3 4時 封口緊實 嚴密 應當標明醫(yī)療廢物的產生科室 產生時間 類別 備注等 醫(yī)療廢物交接有登記 47 存在問題 部分醫(yī)療機構消毒滅菌與隔離制度不全面手衛(wèi)生意識差 一次性物品 無菌醫(yī)療用品 消毒藥及器械的保存與管理不規(guī)范處置室 換藥室等分區(qū)不明確 醫(yī)療廢物處置不規(guī)范 48 存在問題 手消液使用量達標醫(yī)院較少 達標率僅為37 8 部分醫(yī)療機構重點科室手衛(wèi)生設施不符合要求 洗手設施不完善 無干手設施 甚至無手衛(wèi)生設施 手消液使用期限標注不明確 49 手衛(wèi)生監(jiān)測 直接觀察法 金標準 手衛(wèi)生用品監(jiān)測員工手衛(wèi)生認知度的調查熒光測試法微生物培養(yǎng)監(jiān)測法 50 醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準 衛(wèi)生手消毒細菌總數 10cfu cm2外科手消毒細菌總數 5cfu cm2 51 這樣的場景是不是很熟悉 52 很多研究顯示戒指下的皮膚和不戴戒指的手指皮膚比較 細菌定植嚴重 首飾對手衛(wèi)生的影響 53 54 55 她在做什么 56 干手怎么辦 57 正確的干手 58 手干燥是手清潔的重要步驟 應在干燥的過程中避免污染濕手更適合微生物的傳播仔細干燥雙手是降低手清潔后相關細菌接觸傳播的重要影響因素 59 提高手衛(wèi)生的依從性的策略 創(chuàng)作手衛(wèi)生氛圍 提高手衛(wèi)生意識加強教育培訓 掌握手衛(wèi)生知識改善洗手設施加強對手衛(wèi)生的監(jiān)督和反饋加強手衛(wèi)生與醫(yī)院感染相關性的研究樹立榜樣的作用加強管理 不斷改進 60 61 62 鼓勵患者參與手衛(wèi)生 在每個病房醒目處懸掛鼓勵洗手標識每個患者都有方便使用的手衛(wèi)生設施教育患者了解他們自己手衛(wèi)生的重要性提供患者使用的專用手消毒劑增加聘用護士數量 使護士有時間協(xié)助患者洗手 63 質控檢查標準 29 采血室 5分 29 1 1分 建立健全并落實本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度 1處不合格扣0 5分 64 質控檢查標準 29 2 2分 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程 靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶 微量采血應做到一人一針一管一片 玻片 1處不合格扣1分 29 3 1分 保持室內清潔 每天對操作臺 各種物體表面及地面進行保潔處理 濕式清掃 遇有污染時立即消毒 清洗 1處不合格扣0 5分 65 質控檢查標準 29 4 1分 醫(yī)療廢物管理符合要求 能正確使用利器盒 醫(yī)療廢物不隨意丟棄 廢棄的病原體的培養(yǎng)基 標本和菌種 毒種保存液等高危險廢物 能就地滅菌處理 按醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)定密閉轉運 處置 1處不合格扣0 5分 66 質控檢查標準 30 洗衣房 2分 30 1 1分 布局合理 通風良好 明確劃分污染區(qū)和清潔區(qū) 接送衣被應專車 專線運輸 運送車輛潔污分開 不得交叉使用 1處不合格扣0 5分 30 2 0 5分 嚴格執(zhí)行分類清洗制度 被血液 體液污染的衣物應單獨消毒 清洗 清潔被服專區(qū)專柜存放 1處不合格扣0 5分 30 3 0 5分 做好個人防護 清洗 消毒操作時應按規(guī)定著裝整齊 接觸污物后必須洗手 每日洗澡更衣 污染區(qū)的工作服應每日更換 1處不合格扣0 5分 67 謝謝大家 68